一、原发性高血压

【概述】

高血压是指一种以动脉收缩压和（或）舒张压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑、肾脏和视网膜等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。世界卫生组织/国际高血压病学会（WHO/ISH）提出的高血压定义为：在未服用降压药物下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即为高血压。高血压可分为缓进型高血压和急进型恶性高血压。绝大多数高血压（95%～99%）属于缓进型，多见于中老年，其特点是起病隐匿、进展缓慢、病程长达十余年至数十年，初期很少症状，约半数患者因体检或其他疾病就医时测量血压才发现增高。对于迄今原因尚未完全阐明的高血压称为原发性高血压或高血压病，占人群高血压患者的95%以上。病因明确、血压升高仅为某些疾病的一种表现，称为继发性（症状性）高血压，占不到5%。

1.病因

原发性高血压的病因尚未阐明，目前认为是在一定的遗传背景下由多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。

（1）血压的调节　影响因素众多，主要决定于心排血量及体循环的周围血管阻力。平均动脉血压（BP）=心排血量（CO）×总外周阻力（PR）。

心排血量随体液容量的增加、心率的增快及心肌收缩力的增强而增加。总外周阻力则与以下因素有关：①阻力小动脉结构改变，如继发的血管壁增厚使外周阻力持续增高。②血管壁顺应性（尤其是主动脉）降低，使收缩压升高，舒张压降低。③血管的舒缩状态，如交感神经α受体激动、血管紧张素、内皮素-1等物质使血管收缩，阻力升高；一氧化氮、前列环素、缓激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张，阻力降低。此外，血液黏稠度高也使阻力增加。

血压的急性调节主要通过压力感受器及交感神经活动来实现，而慢性调节则主要通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。如上述调节机制失去平衡即导致高血压。

（2）遗传学说　原发性高血压有群集于某些家族的倾向，提示其有遗传学基础或伴有遗传生化异常。双亲均有高血压的正常血压子女，以后发生高血压的几率增高。动物实验也筛选出遗传性高血压大鼠、自发性高血压大鼠（SHR）。但是，至今尚未发现有特殊的血压调节基因组合，也未发现有早期检出高血压致病的遗传标志。

（3）肾素-血管紧张素系统（RAS）　肾小球入球动脉的球旁细胞可分泌肾素，后者可作用于肝合成的血管紧张素原而生成血管紧张素Ⅰ，然后经血管紧张素转换酶（ACE）的作用转变为血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）。ATⅡ可通过其效应受体使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加，并可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，使水钠潴留，继而引起血容量增加。此外，ATⅡ还可通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。以上作用均可使血压升高，是参与高血压发病并使之持续的重要机制。然而，在高血压患者中，血浆肾素水平测定显示增高的仅为少数。近年来发现，很多组织，例如血管壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺中均有RAS各成分的mRNA表达，并有ATⅡ受体存在。因此，组织中RAS自成系统在高血压形成中可能具有更大作用。引起RAS激活的主要因素有：肾灌注减低，肾小管内液钠浓度减少，血容量降低，低钾血症，利尿剂及精神紧张，寒冷，直立运动等。

（4）钠与高血压　流行病学和临床观察均显示食盐摄入量与高血压的发生密切相关，高钠摄入可使血压升高，而低钠饮食可降低血压。但是，改变钠盐摄入并不能影响所有患者的血压水平。高钠盐摄入导致血压升高常有遗传因素参与，即高钠盐摄入仅对那些体内有遗传性钠运转缺陷的患者，才有致高血压的作用。正常肾脏通过利钠作用维持血管内容量和调节血压，某些患者肾脏利钠作用被干扰，需要有较高的灌注压才能产生同等的利钠效应，因此，使血压维持在高水平上。此外，某些影响钠排出的因子，例如心钠素等也可能参与高血压的形成。

钠引起高血压的机制尚不清楚，钠潴留使细胞外液容量增加，因此心排血量增加。血管平滑肌细胞内钠水平增高又可导致细胞内钙离子浓度升高，并使血管收缩反应增强，因此外周血管阻力升高，这些均促进高血压的形成。

（5）精神神经学说　动物实验证明，条件反射法可形成狗的神经精神源性高血压。人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪音、视觉刺激下也可引起高血压，这可能与大脑皮层的兴奋、抑制平衡失调，以致交感神经活动增强，儿茶酚胺类介质的释放使小动脉收缩并继发引起血管平滑肌增生肥大有关，而交感神经的兴奋还可促使肾素释放增多，这些均促使高血压的形成并使高血压状态维持。交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节。

（6）血管内皮功能异常　血管内皮通过代谢、生成、激活和释放各种血管活性物质而在血液循环、心血管功能的调节中起着极为重要的作用。内皮细胞生成血管舒张及收缩物质，前者包括前列环素（PGI2）、内皮源性舒张因子（EDRF）等，后者包括内皮素（ET-1）、血管收缩因子（EDCF）、血管紧张素Ⅱ等。

高血压时，NO生成减少，而ET-1增加，血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子反应增强。

（7）胰岛素抵抗　据观察，大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗（insulin resistance）现象。实验动物自发性高血压大鼠中也有类似现象。胰岛素抵抗在高血压发病机制中的具体意义尚不清楚，但胰岛素的以下作用可能与血压升高有关：①使肾小管对钠的重吸收增加。②增强交感神经活动。③使细胞内钠、钙浓度增加。④刺激血管壁增生肥厚。

（8）其他　流行病学调查提示，以下因素也可能与高血压的发生有关：肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。

2.临床表现

（1）一般表现　原发性高血压通常起病缓慢，早期常无症状，可以多年自觉良好而偶于体格检查时发现血压升高，少数患者则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压患者可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但并不一定与血压水平相关，且常在患者得知患有高血压后才注意到。体检时可听到主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。

高血压病初期只是在精神紧张、情绪波动后血压暂时升高，随后可恢复正常，以后血压升高逐渐趋于明显而持久，但一天之内白昼与夜间血压水平仍可有明显差异。

高血压病后期的临床表现常与心、脑、肾功能不全或器官并发症有关。

（2）并发症　血压持久升高可有心、脑、肾、血管等靶器官损害。

1）心：左心室长期面向高压工作可致左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭。高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展并使心肌氧耗量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。

2）脑：长期高血压可形成小动脉的微动脉瘤，血压骤然升高可引起其破裂而致脑出血。高血压也促进脑动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低可逆转。

3）肾：长期持久血压升高可致进行性肾硬化，并加速肾动脉粥样硬化的发生，可出现蛋白尿、肾功能损害，但肾衰竭并不常见。

4）血管：除心、脑、肾血管病变外，严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂，常可致命。

3.辅助检查

（1）为了原发性高血压的诊断、了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物之目的，必须进行下列实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、血尿酸、脂质、糖、电解质，心电图、胸部X线和眼底检查。早期患者上述检查可无特殊异常，后期高血压患者可出现尿蛋白增多及尿常规异常，肾功能减退，胸部X线可见主动脉弓迂曲延长、左室增大，心电图可见左心室肥大劳损。部分患者可伴有血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的增高和高密度脂蛋白胆固醇的降低，亦常有血糖或尿酸水平增高。目前认为，上述生化异常可能与原发性高血压的发病机制有一定内在联系。

眼底检查有助于对高血压严重程度进行了解，目前采用Keith-Wagener眼底分级法，其分级标准如下：Ⅰ级，视网膜动脉变细、反光增强。Ⅱ级，视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫。Ⅲ级，上述血管病变基础上有眼底出血、棉絮状渗出。Ⅳ级，上述基础上出现视神经乳头水肿。大多数患者仅为Ⅰ、Ⅱ级变化。

（2）动态血压监测（ABPM）与通常血压测量不同，动态血压监测是由仪器自动定时测量血压，可每隔15～30分钟自动测压（时间间隔可调节），连续24小时或更长时间。可测定白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感、客观地反映实际血压水平。

正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷，即夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高，在上午6～10时及下午4～8时各有一高峰，继之缓慢下降。轻、中度高血压患者血压昼夜波动曲线与正常类似，但血压水平较高。早晨血压升高可伴有血儿茶酚胺浓度升高、血小板聚集增加及纤溶活性增高等变化，可能与早晨较多发生心脑血管急性事件有关。

血压变异性和血压昼夜节律与靶器官损害及预后有较密切的关系，即伴明显靶器官损害或严重高血压患者其血压的昼夜节律可消失。

目前，尚无统一的动态血压正常值，但可参照采用以下正常上限标准：24小时平均血压值<130/80mmHg，白昼均值<135/85mmHg，夜间均值<125/75mmHg。夜间血压均值比白昼降低>10%，如降低不及10%，可认为血压昼夜节律消失。

动态血压监测可用于诊断“白大衣性高血压（white-coat hypertension）”，即在诊所内血压升高，而诊所外血压正常；判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血压昼夜节律；指导降压治疗和评价降压药物疗效；诊断发作性高血压或低血压。

4.高血压分类

（1）按血压数值分类　见表1。

（2）按危险度分类　见表2。