第2章 文献综述

2.1 患者信任文献综述

根据现有对信任的研究成果，本节通过对信任-人际信任-患者信任这样的研究脉络进行文献梳理，以此对患者信任概念的内涵与逻辑有深入的了解。

2.1.1 患者信任的根源

1．信任

信任是人类的一种情感（Passion），也是人类行为的一种形式，不同的理论传统对信任概念以及对信任在经济社会和组织等具体领域中的理解都不尽相同。Deutsch（1958）的研究中提到，信任往往代表着个体的一种期望，特别是在高度不确定的情景下对事件的乐观期望。这种不确定性的脆弱主要源于以下三方面：一是结果往往不依赖于自己的行动；二是结果依赖于他人的行动；三是事件结果具有较高的不确定性，即在正面结果在与负面结果比较中具有较高的不确定性。Rotter（1967）的研究提到，对于组织给予个体或个体对组织的诺言，信任能够提高各自的信心。当然信任往往依赖于不确定的环境状况及这一危险情势下所伴随而来的结果，是从其他人那里得到信息而产生的（Schlenk, 1973）。Golembiewsk（1975）的研究认为信任是个体根据已有的经验相信事件的发生，这种行为期望包含了胜任、一致性、可信度、坦诚、诚实五个方面。但Baier（1986）的研究指出，信任这种接纳他人善意的行为本身存在一定的风险，但当个体处于被信任时，即使个体暴露于危险中，这种危害也将得到降低。Sabel（1993）的研究认为，相互信任及双方愿意合作，这需要双方对对方要有信心。当然，信任往往是相互的，Mcallister（1995）认为信任中的个体往往会考察对方的态度及行为方式。Rousse等（1998）认为信任是接受脆弱性意图的心理状态，基于他人意图和行为的积极期望。这种对外界的积极心理状态能够强化信任（Dir, Skarlicki,2004）。彭泗清（2003）认为在中国的情景之中，信任可以划分为人品信任和能力信任，其中，人品信任是对对方人品的认可，具有情感因素，而能力信任是对对方能力的认同。由此看来，信任促进了人际间的互动与合作，降低了现实中的交易成本。

信任这个命题已经在不同的学科中被广泛的探讨，特别是社会学、经济学、心理学及哲学等学科。从社会学的视角来看，社会学家往往将信任看作为一种制度或制度安排；心理学家则基于个体之间及个体与组织间构建的信任，将信任作为人际互动的一种预期来考察哪些因素影响着信任的产生、维系及违背；而经济学家更多的是把信任看作是人与人之间的一种博弈，并在博弈论的议价模型中使用。不同学科的学者已基于学科特点对信任进行了有效的归纳和界定，因此这使得研究中应根据研究需要选择合适的内涵和研究方法（Bigley & Pearce,1998）。

2．人际信任

信任在研究中往往被划分为制度信任及人际信任两种（Luhmann, 1979）。其中，由社会制度系统（例如，法律层面、经济层面和企业组织等）的沟通媒介（例如，货币、法律和权力）而产生的信任即为系统信任。系统信任帮助制止社会中各种系统被滥用，并且持续发挥功能。而与家人、同事及朋友间的信任则属于人际信任的范畴，这种信任以被信任者的个人特性是否可信为基础。从前文的分析可以看出系统信任聚焦于宏观，而人际信任则更关注微观。Nyhan（1999）指出这种制度信任表现出来的系统信任体现了契约运行制度，它与人际间信任的区别在于，它在交换中规范了各方。由于信任最主要的表现形式为人际信任，许多研究者也往往直接将信任的定义引申为人际信任的定义。Lewis和Weigert（1985）进一步对人际交往中的信任进行分析，提出人际信任包含着情感信任和认知信任，其中：情感信任是由于情感投入、关怀、喜欢等产生的信任；而认知信任则是对被信任方的诚实可靠方面的理性认知。从前面的分析可以看出，信任的本质在于不确定情景下的双方合作。也就是说，在具有风险性及不确定的情景中，双方能够进行有效合作、相互依存，即双方要在合作的基础上对不确定情景进行一种有效合理的规避时，信任可以给予合作双方信心，并让合作双方消除防备心理。

2.1.2 患者信任的内涵及维度

1．患者信任的内涵

患者信任被国外学术界认为是医患关系的基础，对于患者信任这一概念的界定，一般存在着这样两种研究视角：一是从人际信任的视角出发，将患者信任界定的视角锁定于对医生个人情感及工作能力的认同，即受到患者信任的医生行为是全心全意为患者考虑并符合患者的预期。在患者信任研究中，对Hall等构建的患者信任多维度概念理论模型采用较多。其中，多维度包括忠诚性、能力、诚实性、保密性和整体感信任5个维度。二是从患者对于医疗体系的一般信任的角度出发，这些学者认为在考察患者信任的时候应该考虑患者对于医生、医院所有者及医疗费用等三个方面的态度，这样才能涵盖医方的整体概念。例如，Mechanic（1996）提出了患者信任应是来源于患者对于卫生医疗机构及卫生医疗体系的整体信任。对于两者的差异与信任的焦点，Pearson等（2000）研究指出，患者信任应属于人际信任的范畴，这是因为患者信任是建立在一段时间内可预期的信赖行为的基础之上，也就是说患者对医生行为的信任。而社会信任范围则更广，指的是在一定社会背景下的信任，例如，患者及患者家属对医疗体系的信任。从患者信任的内涵来看，患者为了在治疗中取得最佳治疗效果，出于对疾病、健康的考虑和规避医疗风险，一般情况下，患者在就医时往往通过找熟人关系来寻找自己最为信任的医生和医院，这样可以增加患者心理安全感和降低医疗风险。这种医患信任代表着人际信任，而非契约信任，当然患者信任也受到医患之间社会信任程度的影响。从上文对于患者信任的概念界定来看，患者信任是患者相信医生能够将患者利益放在首位做出的符合患者预期的一种社会心理现象。但从医患关系的内涵实质来看，医患之间的信任是交互的过程，不管是从患方还是从医方的立场来看，信任对于两者都不可或缺。虽然以往的概念发展中关注了患者对于医生的信任因素，但同样地，医生对于患者的信任也包含着相同的期望。例如，期望患者诚实地说出他为什么需要医生的帮助、期望患者尊重医生及其劳动并正确看待医疗风险、期望患者能坦诚的对待医生。

本书从医生的角度出发，将患者信任定义为医生获取患者信任的主观感知，是医生在心理意识中产生的来自患者的依赖意愿及自觉履约完成配合的意愿感知，它是医生在某一时点的具体情景中实现的心理认知过程，是对信任情景的充分心理评估。在以往患者信任的研究中，主要涉及的是患者对医生的评判，也就是患者心目中好医生或值得信任的医生应该具备的标准或素质，但对于医生从主观上感知患者信任的研究则属于空白，因此给本书提供了研究空间。

2．患者信任的维度

现有文献表明人际信任存在多个维度。Ganesan等（1994）提出仁慈、能力、正直及可预测性是信任中最主要的维度。其中：仁慈反映了良好的动机和个人对其他团体的友好程度；能力是指团体或个人根据技术知识执行其义务的能力；正直是指被其他团体或个人所接受的原则，强调诚实、公平和不虚伪；预测性反映与某种行为的一贯性和规则相关。Mayer等（1995）认为四种成分很可能是相互独立的，这四种成分结合在一起对环境和信托人来说也是最佳的。Graham和Bromiley（1998）在对信任的测量中发现正直的成分占了50%。从国外的研究来看，关于人际信任的维度中仁慈、能力、正直及可预测性这四个维度是大体上被接受的。

对于患者信任的维度，Hall等构建的患者信任多维度概念理论模型被采纳较多，包括忠诚性、能力、诚实性、保密性和整体感信任5个维度。忠诚性是指医生基于患者的最大福祉出发，出于避免医患的利益冲突而关爱和尊重患者，不会利用患者的易损性。在传统的观念中，医生的职业道德认为医疗的从业人员应该忠实而无私，但在现实情景下，特别是随着社会观念的进步及医疗水平的提高，医患的情景已经发生较大的变化，因此医生的治疗决策往往面临各方压力从而不得不考虑各利益主体的利益。所谓的医患信任危机可看作是患者对医生忠实度的怀疑。在我国医疗服务行业，医生作为医院的员工开展诊疗服务，而医院并不是真正意义上的公益机构，因此为患者谋求福利与医院创收之间的矛盾难以调和，导致医生置于两难的境地。医生能力的体现是医生能够有效地把握患者的病史并与患者进行有效的沟通，从而进行精准的治疗。患者期望为其服务的医生具备所需的能力，但是由于医生之间的个体差异，患者很难对其进行判断，因此将医院分级和采用医生职称级别来作为医生能力的评判标准，这样患者可以通过医院公开的信息获取医疗服务提供者的信息。诚实性是指告知患者真实的情况，不故意说谎。患者需要获得准确的信息以便结合自身的特征做出与治疗有关的决策。然而有多种因素会影响医生对患者提供准确完整的信息。有的医生可能是出于对患者利益的考虑，并为了稳定患者的情绪，但有些情景中，医生无法提供准确完整信息是因为医生职业上的疏忽及误判。保密性包括保护和恰当地使用敏感性或涉及隐私的信息。接触患者的医生可能造成患者信息和隐私的泄漏，进而导致患者受到了社会歧视或个人信息被用于商业目的等情况，给患者的身心健康带来了严重的伤害。整体感信任也是患者信任的重要组成部分，它表达了那些不能或不容易进行有效归类的信任文件。Andersn等（1990）在对患者信任的研究中，通过对大量的患者进行访谈后获取的题项的分析，提出患者信任的维度包括可依赖性、信心以及保密性3个维度，其中：可依赖性指的是患者可以放心的与医生沟通并能感受到医生的关爱；信心指的是患者对医生的治疗水平有充足的信任；保密性指的是医生能够为患者的隐私考虑，为患者保守秘密。而Safran等（1998）将患者信任的维度划分为诚信、主动性及胜任力。

在以往的对患者信任维度研究中，主要研究的是患者认为医生应该具备何种素质和能力才能够取得患者的认可和支持，也就是说患者信任是患者从心理上对医生能力等各方面的评判和认可。就本书来讲，主要研究的是医生如何感知来自患者的信任，以及在治疗过程中医生从哪些方面来感知到患者对其信任，从而增强医生的心理安全感和提高医生的心理授权，并促进医生的工作投入。在对文献进行梳理的过程中发现很少有研究者对医生怎样感知患者信任这一方面进行研究，给本书带来了困难和挑战，但也是本书的一个亮点。

2.1.3 患者信任的测量

对于患者信任的测量，一些研究者开发了相应的测量量表。Caterinicchio（1979）首次开发了患者信任测量量表，但该量表并未被广泛采用。后来比较具有代表性的量表，如Anderson和Dedrick（1995）、Kao（1998）、Thom（1999）开发的相关测量量表。Anderson和Dedrick（1995）提出的患者信任量表共包含3个维度——信息、信心及可靠性，其典型题项如患者对医生的知识和能力有信心，医生能够为患者保守秘密，此量表共11个题项，其Cronbach'α系数为0.90。Thom（1999）在Anderson和Dedrick（1995）开发的量表的基础上进行了修订。修订后的量表共有6个维度，包含了保密（1个题项）、能力（1个题项）、诚实性（2个题项）、忠诚性（4个题项）、整体感信任（1个题项）、行为（2个题项），量表的信度系数为0.85。后续的研究中，Hall等的研究也具有较高的代表性，他们开发了患者信任测量量表。该量表测量患者对熟悉医生或护士的信任，共包含4个维度10个题项，其中能力包含3个题项、整体信任包含4个题项、忠实性包含2个题项、诚实性包含1个题项，量表的信度系数达0.93。Bova等（2006）提出包括医生的尊重性沟通、人际联系、专业合作能力3个维度的医患信任关系量表。该量表可以用来测量不同患者群体对各类医务人员的信任。由于在患者信任情景中医疗体系受各种政策的影响，一些学者认为只有考虑到政策及机构因素的影响，才能有效测量医患信任。Hall等（2002）认为医生的个体人际信任往往不能全面代表患者对于医生及医疗行业的信任，因此他们认为患者信任的测量应该包括测量患者对医疗行业的信任。Kao等（1998）对患者信任的测量量表进行了修正。该量表基于医疗费用支付方式对患者信任影响的研究，并设计患者对医疗费用情况的感知。Safran等（1999）提出了初级卫生保健测评研究信任量表。该量表是基于在不同医疗补助形式和管理式医疗体系等初级卫生保健绩效研究基础上提出的。Tam等（2005）开发了关于医患信任的量表，共4个题项，典型题项如“医生能够为我提供良好的治疗，我能够配合治疗”“我信任我的医生，因此我能将我的病情如实告知”“我信任医生对我病情的有效诊断”“在治疗期间，我能够听从医生的建议并配合治疗”。该量表由患者填写，其信度α系数为0.92。

在患者信任测量的成熟量表中，如前文所述，基本都是基于患者对医生的忠诚、能力、诚实和整体信任感等而展开，是医生要取得患者信任所应具备的人品和职业素养。而医生从哪些方面感知到来自患者对其的信任则缺乏成熟的测量量表，因此给研究带来了困难和挑战。本书将借鉴与之相关的量表，并通过预调研对量表的信度和效度进行修正后使用。

2.1.4 影响患者信任的因素

从国内的研究现状来看，以往研究中对患者信任的研究较少，大多数研究者是从医学伦理的角度出发来研究医患之间信任问题。首先，在对于医患信任的定性研究方面，众多学者认为部分医生的道德滑坡、趋利明显、人文素养缺失、媒体有失偏颇的报道以及医患之间的信息不对称等严重地影响着医患之间的信任。莫成军（2011）认为，传统人际关系约束机制失效等导致的利益冲突是引发医患信任危机的关键。吴伟娟（2010）指出，政府投入不足，医疗体系覆盖面窄，缺乏对医疗行业高风险性的有效分担，出现难以解决的“看病难、看病贵”等社会问题是影响医患信任的关键。梁立智（2009）则根据恩格尔哈特的“道德异乡人”理论提出医患来自不同的道德共同体是产生医患不信任的根源，医患信任危机的形成有其必然性。其次，对于医患信任定量方面的研究，有代表性的如黄涛、颜涛（2009）在研究中针对过度医疗的现象进行了分析。他们采用博弈的研究方法，证实了由于某种疾病严重患者所占比重不同，因此在博弈的均衡分析中往往存在着混同均衡过度治疗的欺骗行为。对于如何预防这种情况，他们认为可以通过构建内部防范机制及患者搜寻决策机制来遏制过度医疗行为。董艳、张大亮（2010）的研究发现，医院、医生和情景三方面的因素与医患知识转移效果有关，患者满意度和医生沟通能力能够显著影响患者对知识转移的认知度，患者信任度在影响因素和知识转移间起到中介作用。王少群（2010）的研究提出，患者参与对患者信任有显著的正向影响。他认为医患互动中，患者的参与和配合能够有效地提升医疗服务质量，而医患之间的不信任往往来自于患者在医疗过程中的不愿意参与或配合。最后，对于如何改善现有的医患关系，薛亚萍（2002）在研究中提出，护士与患者形成的护患关系也是医患关系的重要环节，提升护士的专业素质有利于改善护患关系。纪华平和双玲玲（2006）认为医院中的患者对医生的信任和忠诚与企业顾客忠诚类似，可以通过提升患者的信任和忠诚来改善医患信任。邱梅（2006）的研究认为护士要充分发挥主观能动性并实施“以病人为中心”的整体护理。李志宇（2007）和董艳（2010）的研究中均指出患者对医生的不信任主要源自医患之间不畅的沟通。胡河宁（2009）的研究中指出医院若要提升患者信任可以通过创建医院的良好品牌形象达成。张大亮等（2010）在其研究中首先对患者进行了划分。他们认为患者群体应该包括盲信盲从型、盲目自信型、理性多疑型及被动依从型，因此对于如何提升医患信任改善医患关系应该更多地基于患者类型来制订较好的沟通策略。黄哲梅和洪婉媚（2010）的研究认为在宏观层面应该更多的是通过改变对患者的健康教育模式来改善医患关系。

2.1.5 小结

医患关系是当今最为重要的社会关系之一，医患关系需要信任来维持，但现阶段医患矛盾促使医患之间的信任无论在理论上还是实践方面都成为社会的热点，值得深入的关注。从目前的研究来看，一些学者从多角度、多层面对患者信任的问题进行了探索，并取得了有价值的研究成果。但是患者信任的问题仍值得深入探究：一是以往的研究往往从患者的视角出发，探究哪些因素影响了患者信任，而缺乏从医生感知的视角来进行研究；二是大多数的研究往往关注于影响患者信任的外在因素，但对于患者信任，对于信任主体中医生的工作态度和行为的影响缺乏相应的研究。