1.1 研究背景

1.1.1 现实的呼唤

自古以来和谐医患关系就是人们所神往的，一些文献就记录了古代名医们为此做出的努力。北宋寇宗奭在《本草衍义》中写道：“医不仁慈，病者猜鄙，二理交驰，于病何益？由是言之，医者不可不慈仁，不慈不仁则招非；病者不可猜鄙，猜鄙则招祸；惟贤者洞达物情，各就安乐，亦治病之一说（悦）耳。”其意思是告诫医患双方，医者和患者要各安其位，扮演好自己的角色，医者对患者要仁慈，患者对医者要信任，如果能做到这点，则医患关系就能够变得和谐，双方都能从中获益，医者实现了价值，患者得到了康复；否则，医患猜忌，最终导致两败俱伤。古希腊希波克拉底为患者谋求利益、为患者所急的医学誓言也成了自古到今医者这个职业最神圣的道德要求和职业准则。

随着历史的演进，在人类智慧的面前，很多的社会问题诸如就业、城乡居民收入水平和生活质量、社会保障制度、扶贫工作、教育事业、科技发展、公共卫生事业、文化产业、基础设施、农田水利、航天科技等都得到了较好的解决和较大的发展，但医患矛盾还一直未能得到很好的解决。2013年1月19日凌晨，内蒙古包钢医院急诊科值班医生朱某接到包头市120指挥中心急救出诊电话，带领120急救队立即到达患者家里进行急救时，嫌犯在其家中把朱医生残忍杀害；2014年3月4日，潮州中心医院消化内科收治一名急性酒精中毒患者，抢救无效死亡，第二天家属纠集100多人在医院闹事，押着当时的值班医生在医院游行示众；2014年3月21日，上海市第五人民医院3名医护人员被犯罪嫌疑人砍杀，一保安被打伤，在整个伤医事件中，造成多名医护人员受到不同程度的伤害，其中一名医生食指、中指开放性骨折，此事件产生的主因是患者张某对普外科主任医师蔡某有意见。《欧洲时报》报道，奥地利近几年来的医患矛盾逐渐加剧，大部分的医护人员曾遭患者或患者家属威胁和辱骂，部分医护人员遭受患者或家属拳打脚踢等严重暴力侵犯。在世界各国，由于医疗纠纷引起的悲剧呈不断上升的趋势。尤其是我国，由医患矛盾导致的血案更是达到了触目惊心的地步。近年来，医患信任出现了严重的危机，紧张的医患关系、恶劣的医疗从业环境，不仅威胁着公共卫生安全，阻碍着医学的发展，而且严重地打击了医生的工作积极性和主动性，导致医生防御型医疗行为时有发生，但最终的受害者还是患者。

据卫生部统计资料，我国的医患纠纷逐渐增加。2002—2004年，医患纠纷事件从5000多起上升到8000多起；2006—2010年，医患纠纷事件从10248起陡增至17243起，年均增幅在30%以上。中国医师协会在2007年针对100家医院的调查数据显示，在过去的三年时间里，每家医院平均发生医患纠纷数量为66起，患者及家属平均暴力围攻医院事件5.42起，平均打伤医护人员5人。中国医院协会等机构于2013年7月统计结果显示，我国患者暴力伤害医生的事件逐年上升，每年每所医院发生暴力伤医事件的平均数从2008年的20.6次增加到2012年的27.3次。医患纠纷越演越烈，医患矛盾急剧上升，医疗执业环境险恶，导致医者人人自危，使从业者的信心和工作积极性受到了很大的打击。中国医师协会针对医生进行的五次调研结果显示：2002年首次对医生进行调查，在接受访问的医生中有53.96%医生不愿意自己子女将来报考医学院校；2009年，第三次调查中这一比例上升到62.49%;2011年的第四次调查和2013年的第五次调查中，受访医生表示不希望自己的孩子从医的比例高达78%。医患关系的恶化，医患信任的缺失，医方、患方和社会中都没有赢家，如此发展下去，谁来守护人们的健康？医方和患方本来应该是共同抵御疾病的合作伙伴，为何走到了水火不容的境地？一项针对我国五省市部分医院的调查结果显示，有43.8%的患者表示对医生能够产生信任，而仅有25.96%的医生认为患者和医生之间能够建立信任。从中不难看出，医生对医患的信任表现出比患者更多的焦虑和恐慌，这种心态的存在势必会影响医生对待病人的态度和对病人病情的处理方式，因此进一步加重了医患矛盾。如2013年5月，广州市某人民医院血管外科的一患者被诊断出腿部血管栓塞需立即住院治疗，但患者认为医生为了赚钱刻意夸大病情，拒绝住院治疗，而是自行回家服用草药，几天后疼痛难耐再次到医院检查时腿部已经严重坏死，不得不选择截肢；2014年4月，大理市某医院医生接诊一患者，诊断出急性胰腺炎，由于治疗条件有限，建议患者及家属到上级医疗机构进行紧急治疗，但患者及家属认为就是普通的肚子痛，医生夸大病情，拒绝转上级医院，要求医生开一些胃药进行治疗，医生拒绝其要求并再次建议转上级医院救治，在家属和医生争执不下的过程中，患者病情加重，当转到上级医院时已停止了呼吸。这些例子说明，患者对医生的不信任不仅无益于构建和谐的医患关系，同时，对患者一方可能带来无法挽回的损失和伤痛。

患者对医生信任的缺失有各种原因：第一，我国医疗资源配置不够合理。我国医疗资源配置的现状是绝大多数、优质的医疗资源集中在城市，甚至是大中城市，但我国的大部分人群主要生活在农村或中小城镇。随着收入水平的提高，居住在农村或中小城镇的人们对健康和高质量的医疗需求进一步扩大，导致大多数患者涌入大中城市的公立医院求医，造成大医院人满为患，患者长时间的排队等待，导致了患者的不满。同时，大量患者的涌入，增加了医生的工作量，导致医患沟通交流减少，就诊时间过短，医疗质量下降，为医患纠纷埋下了隐形的种子。第二，医生收入分配制度不合理。目前由于医院收入分配制度与市场脱节，医生高强度的劳动价值被低估，劳动价格不能与劳动价值相匹配，造成部分医生通过收取患者红包、吃药品回扣、过度用药或检查等手段来获得额外的补偿，增加了患者的负担，因而恶化了医患关系。第三，社会舆论导向加剧了医患信任危机。就医患而言，患者是属于比较弱势的一方，是最需要关注和保护的对象，由于信息不对称的原因，医生在医患关系中处于主导地位，因此一旦出现医疗纠纷，社会舆论几乎都会站在患者的角度，对医生进行谴责和声讨，并成为社会关注的焦点，使医疗纠纷中的医生处于非常尴尬的境地，加剧了医患信任危机。第四，患者过高的预期和医疗知识的缺乏影响患者对医生的信任。随着社会的进步，患者对医疗保障水平提出了更高的要求，对于治愈疾病的预期也随之提升，渴望药到病除。大多数患者认为，医生有义务和能力治疗自己的疾病，但是他们对医疗的高风险性和治疗后果的不确定性缺乏充分的认知和心理准备，甚至部分患者把就医看作是一种消费行为，认为交了医疗费用，医生就应该医治好患者的疾病，一旦没达到其预期效果，就无法接受残酷的现实，而他们长期以来所承受的压力、痛苦就随之爆发出来，导致医患冲突。

患者对医生的不信任所引发的严重后果是显而易见的。首先，医生对患者心存芥蒂，出于防范医疗纠纷、规避法律责任、避免医疗风险等因素的考虑，通常会采取保守、安全的治疗方案，实施以规避医疗风险为目标的防御型医疗行为。一方面，医生因惧怕发生意外，不敢对重症、急症和高危患者采取具有一定风险性的最佳治疗方案，以致影响治疗效果，甚至会拒收重危患者。另一方面，医生为了减少医疗风险，对患者增加会诊和医疗转诊，进行很多不必要的甚至是费用高昂的检查和化验，以防止未来因疏漏而导致的纠纷。患者对医生的不信任所导致的防御型医疗行为不仅严重地浪费了有限的卫生医疗资源，而且加重了患者的经济负担。其次，患者对医生不信任的消极行为严重影响了医生主动性的发挥和创新能力的发展，出于明哲保身的需要，不敢冒着引发医疗纠纷和承担重大责任的风险进行实验与研究，形成医学研究的惰性，导致医生忽视对医学发展规律的探索，阻碍了高新医疗技术的发展和应用。最后，患者的不信任使医生群体背上了沉重的心理负担，加剧了他们的职业倦怠感，怀疑自己工作的意义和价值，降低了医生的工作积极性和主动性。

那么患者信任对解决医患关系的重要性是否如媒体所报道的那样，即患者信任对医生的工作投入是否具有重要影响？如果存在这种影响，其影响机制又是什么就成为亟待研究的现实问题。这些问题的研究结论对制订有效缓解医患矛盾的措施、构建医患信任、建立和谐的医患关系具有重要的参考价值。

1.1.2 理论的需要

现代社会中，随着市场竞争的加剧和经济全球化的发展，紧张的工作节奏和职业压力对工作场所中的个体造成了巨大的影响，工作倦怠已经成为世界范围内很多行业员工工作状态的一种现实。“倦怠”这个词在美国作家格林尼1961年发表的小说《一个枯竭的案例》中首次被提到。随后，“工作倦怠”一词由美国临床心理学家Freudenberger在1974年提出来，用来描述职业中的从业员工因为工作量过大、工作时间过长和工作满意度降低而导致的一种疲劳的工作状态。通过国内外学者四十多年的研究发现，工作倦怠对个体的身心健康、生活质量和工作绩效等都产生了较大的负面影响。随着众多研究者对工作倦怠的界定和量化日趋成熟，对员工工作倦怠的影响因素和改善措施方面已经取得了丰硕的成果。Maslach（2001）等指出研究需往纵深方向发展，将工作倦怠的对立面“工作投入”纳入到研究框架中。

随着积极心理学的发展，人的最佳状况、幸福感、满意度、积极情感等因素逐渐受到心理学家们的关注并投入研究，以减少由于工作倦怠给个体带来的痛苦。积极心理学的研究主要集中于心理健康方面，超越传统的心理学研究，由关注人们的混乱、失调、疾病等消极的情感因素转向研究个体对本职工作抱有的，如乐观、积极工作品质和创造力等积极情绪和工作态度。因此工作投入研究的目的是帮助个体在从事本职工作时由消极变为积极，倦怠变为投入，提高工作满意度和绩效，促进自我发展，提升创造力，同时能够有效地改善组织氛围。“个体投入行为”由Kahn（1992）首先提出。在这一观点中，他首次把个体活力卷入物质、认知和情感劳动中。Maslach（1997）等认为与工作密切相关的健康状态连续体的两端即为工作投入与工作倦怠。工作投入是个体在工作过程中由于受到某些方面的影响和激励，个体能够把自身的精力和情感积极投入到本职工作中去；而工作倦怠则是由于个体受到外界因素的负面影响，投入工作的精力由旺盛逐渐变得枯竭，对工作态度由以前的卷入变得逐渐冷漠、疏离，职业效能感下降。但在后续的研究中，Schaufeli（1999）等对此提出不同的观点，认为倦怠和投入是个体工作幸福感的两种类型，激活和快乐是员工幸福感的两个方面，即倦怠的表现形式是低激活和快乐，而投入是高激活和快乐。

在信任与工作投入方面，大多数研究者主要关注组织内信任或管理者信任对员工工作投入的影响。Ferres和Connell（2004）等认为组织内所建立的信任环境对组织内部成员之间的人际关系非常重要，内部员工与组织管理者和组织关系的良好维持必须依赖于信任环境。如果员工信赖组织管理者和组织，那么员工在工作中就会积极主动地改变自身的工作态度和行为方式，作为对组织管理者或组织信任的回报，员工在工作中就会变得更加积极主动，把自己能力和情感毫无保留地投入到本职工作中。Dliks和Ferres（2002）指出，组织内部成员之间建立起来的信任实际上是人际信任，除了人际信任外，在工作环境中还存在制度信任，即表现为对组织的信任。他们认为，人际信任更容易激发员工的工作积极性，并且能够驱使员工产生利他的行为。一些研究者认为组织管理者所具有的自身特点和气质对员工的工作投入会起到很大的激励作用，如管理者的魅力、领导风格和决策能力等。在组织内，信任对员工工作投入的影响我国学者也做了一些研究。刘开春（2006）认为，员工在企业的长期工作过程中不可避免地会出现消极情绪，而工作压力和满意度降低会使员工产生工作倦怠感，但是组织内信任会降低这种消极情绪的出现。如果企业建立了较高的组织内信任，那么员工就会相信当员工面临不顺或困境时，组织能够积极主动地帮助员工解决问题，会得到同事和组织管理者的帮助和关心，从而会主动投身于工作中；反之会减弱员工的组织归属感，出现工作倦怠，甚至会出现离职意愿。

弗洛伊德认为在精神分析理论中安全感是心理学中一个十分重要的概念。随后，在马斯洛所定义的需要层次理论中，认为安全感是影响人们心理健康和个体发展的重要因素。马斯洛认为，“个体在脱离恐惧和焦虑后，对现在和未来抱有的信心，以及安全和自由的一种感知，尤其是满足个体现在和未来的各种需要的感知构成心理安全感的核心”。面对风险时的主观体验、对情景的风险预感和解决危险的能力评估是安全感三个方面的内容（陈顺森等，2006）。安莉娟的研究认为，安全感是“对未来可能出现的对个体心理或身体的风险的感知，以及个体在应对处置风险时的无力感/有力感，主要表现为控制感和确定感”。对于安全感的界定，有的学者在分析社会状态和心理特质的基础上，把安全感定义为一种情感体验。我们可以认为个体的心理健康和行为方式离不开个体感知到的安全感，当个体感知到安全感的存在时，个体才能建立自信，拥有自己的尊严。安全感是个体与他人建立基本人际信任的基础，并在与他人或组织的互动中积极发掘自身的内在潜力，体现自身特点及其价值。具有安全感的人能够感受到被他人接受，从他人处感受到理解和支持，对他人抱有热情、宽容、信任和友好的态度。具有安全感的人表现出坚定、积极、进取的精神，体现出关心社会及合作、善意、富有同情心的积极情绪。在医患关系中，就医生方面来讲，心理安全感是非常重要的心理资源，当医生感知到来自患者的信任时，患者的信任能够提高医生的心理安全感，减轻医生的心理压力，医生在这种积极情绪的驱动下，就会减少防御型医疗行为，并能够积极主动地投入到医疗工作中。

Blanchand（1996）等指出授权是解决员工在跨边界角色冲突中的重要方法。随着授权理论研究的不断深入，研究者开始把传统的授权实践研究转向动机角度的视野。Kanungo（1988）提出心理授权这一概念，认为当员工的心理状态能够激发他们内在的工作动力时，员工才会产生授权感。Thomas和Velthouse（1990）所提出的心理授权结构的四维度理论得到大多数研究者的认可和推崇。Spreitzer等（1997）和Liden等（2000）也从心理授权结构维度、影响因素以及与其他变量关系等方面对心理授权进行了探讨。Boren（1994）, Lee和Koh（2001）认为授权行为需要以信任为基础。Johnson-George和Swap（1998）指出信任行为的差异性使得个体对不同的人产生不同的信任内容，并可表现为不同的信任行为。Butler（1995）认为取得管理者的信任是员工获取支持和权利的一个重要条件。Boren（1994）研究指出授权行为是管理者基于对下属的信任而采用各种方法提高下属工作积极性和主动性的行为，授权行为实际上是一种信任行为。Mayer（1995）提出信任作为一种心理状态影响上级对下级的授权行为。Sigler和Pearson（2000）的实证研究表明心理授权与员工个人的生产率有较强的相关性。Serva（2005）等通过实证研究验证了信任与授权行为之间呈正相关，信任能够导致更多授权行为的发生。从前文提到的文献中可以得出，患者的信任可以提高医生的心理授权，进而提高医生的工作积极性和主动性。

通过梳理国内外文献可知，大多数研究者是对医患双方关系进行研究，侧重于医患双方之间关系的定性研究，而对患者单方面的信任研究关注较少，特别是对患者信任单方面的定量研究。随着我国当前医患冲突频发、医患信任危机的加重，对患者信任的研究才逐渐受到研究者的关注。国内研究者纪华平等（2006）认为患者信任的影响因素与客户忠诚度的影响因素有相似之处，因此可以借鉴营销中的激励手段来提高患者对医生和医院的信任和忠诚度，通过医患良性互动来改善医患关系。薛亚萍（2002）在医患关系研究中，对研究内容进行细分，主要关注了护患关系，验证了护士素质与护患之间的信任度呈正相关。邱梅（2006）提出的“以病人为中心”的整体护理理念认为，充分调动护士的主观能动性能有效提高患者的信任。胡河宁（2009）以品牌为出发点，认为可通过创建品牌医院来重塑患者对医生和医院的信任。黄哲梅等（2010）认为可以通过相关的健康教育来提高患者对医生和医院的信任度。李志宇（2007）和董艳（2010）从沟通的角度出发，认为可以从增强医患双方的沟通能力来提高患者对医生的信任。张大亮等（2010）把信任、知识转移认知度、医院的信任和依从度作为分类标准，把患者分为盲目自信型、盲信盲从型、被动依从型和理性多疑型四类群体，并对各类患者群体的心理特征和行为特点进行分析，提出针对不同类型患者群体的知识转移与沟通策略，认为医护人员通过对患者类型的分析后采用与之相匹配的知识转移和医患沟通策略来赢得患者的信任。刘威等（2010）通过对患者信任的研究，对患者信任的概念、相关维度和属性进行了系统的阐述。

从梳理的文献来看，国内外大部分研究者主要关注组织信任或管理者信任对员工工作投入的影响机制，少部分学者对患者信任对构建医患和谐有所涉足，而鲜有研究者对患者信任与医生工作投入之间的关系进行定量研究。因此本书探讨医生感知到患者信任后对其工作投入的影响及其影响机制，具有深远的理论意义。