NOSES Ⅴ式主要适用于肿瘤较大的高位直肠癌、远端乙状结肠癌的女性患者，该术式的操作特点表现在腹腔内完全游离切断直肠，经阴道将直肠标本取出体外，再进行全腹腔镜下乙状结肠与直肠的端-端吻合。与NOSES Ⅳ式的区别在于：①经阴道途径取标本，由于阴道具有很强的延展性，因此NOSES Ⅴ的适应证更为宽泛，但仅局限于女性患者；②只需要在肿瘤上方肠壁开一小口置入抵钉座，因此腹腔污染机会少，无菌操作更易把控。只要熟练掌握该技术的操作要点，术中注意无菌术和无瘤术，NOSES Ⅴ式既能保证肿瘤的根治效果，又能保护器官组织的结构功能。

1.高位直肠肿瘤、直肠乙状结肠交界肿瘤或远端乙状结肠肿瘤；

2.肿瘤环周径介于3cm到5cm；

3.肿瘤未侵出浆膜为佳。

1.非此肠段肿瘤；

2.肿瘤环周径大于5cm，经阴道取出困难者；

3.肿瘤侵出浆膜，经阴道取出有肿瘤种植风险者。

4.过于肥胖者（BMI>35）。

全身麻醉或全身联合硬膜外麻醉。

患者取功能截石位，右侧大腿需稍平一些，有利于术者操作（图11-5）。

置于脐上3～5cm处；

右髂前上棘与脐连线中外1/3点偏上；

右腹直肌旁，脐右侧5～10cm处；

左腹直肌旁，平脐处；

位于脐与左髂前上棘连线中外1/3偏外，便于放置引流管充分引流（图11-6）。

术者站位于患者右侧，助手站位于患者左侧，扶镜手站位于术者同侧（图11-7）。

超声刀、60mm直线切割闭合器、29mm环形吻合器、阴道缝合线、举宫器、无菌保护套。

在充分术前检查和术前讨论方案评估的基础上，探查分三步：

进镜至腹腔，常规观察肝脏、胆囊、胃、脾脏、结肠、小肠、大网膜和盆腔有无肿瘤种植和腹水（图11-8、图11-9）。

判断肿瘤的位置、大小，详细评估肿瘤经阴道拉出体外的可能性（图11-10）。

判定乙状结肠及其系膜长度及系膜肥厚程度能否经阴道拉出体外。

由于肿瘤位置较高，助手左手持钳提起肿瘤下方直肠前壁，右手持钳提起系膜（图11-12）。术者可根据情况在骶骨岬或下方打开系膜（图11-13）。

沿着Toldt间隙向上向左侧分离，沿着乙状结肠系膜与回肠系膜分界线，逐层向肠系膜下动脉根部打开，游离过程中可见左侧输尿管走行及蠕动（图11-15）。将纱布条向上后方推动，置于肠系膜下动静脉根部后方，起到保护和指示作用（图11-16）。转换镜头，可见乙状结肠系膜无血管区后方的纱布（图11-17）。在纱布的保护下，术者可放心在肠系膜下动脉根部预切定线清扫淋巴脂肪组织，并于根部结扎肠系膜下动脉（图11-18）。继续向左外侧分离，翻转系膜可见肠系膜下静脉走行，裸化肠系膜下静脉并非必要，切莫为了裸化而裸化。显露肠系膜下静脉后可结扎切断该血管（图11-19、图11-20），并部分打开乙状结肠系膜无血管区（图11-21）。

当肠系膜下动静脉离断后，助手可提起直肠系膜后方，术者用超声刀沿Toldt间隙向下、向后方分离（图11-22、图11-23）。直肠系膜避免分离过多，在肿瘤下方5cm即可。

直肠右侧壁的游离，可预先确定肿瘤下方切除范围，从外侧向预定肠壁游离（图11-24）。

在乙状结肠和直肠系膜后方置一纱布条（图11-25），将乙状结肠翻向右侧，打开乙状结肠外侧粘连带（图11-26）。沿Toldt筋膜向内侧游离，打开系膜左右贯通向上进一步分离（图11-28）。一般无需游离脾曲，向下游离至与右侧同一水平面。

在肿瘤下方约5cm横行切断直肠系膜，如遇直肠上动静脉较粗（图11-29），可用血管夹夹闭断端。肿瘤下方肠管裸化范围约2cm即可（图11-30）。

在系膜后放置一枚纱布条，目测或测试肠管需吻合的长度，沿着肠系膜下动静脉走行分离解剖裁剪（图11-31、图11-32），并裸化2cm左右乙状结肠备用（图11-33）。

将保护套经主操纵孔置入（图11-34），助手经阴道用膀胱拉钩将阴道后穹隆抬起（图11-35），术者用超声刀横行切开阴道约3cm，再纵行牵拉切口，扩大至5～6cm（图11-36）。经阴道置入卵圆钳将保护套拉出体外并撑开（图11-37），再经保护套将抵钉座送入腹腔（图11-38）。在肿瘤上方乙状结肠预切定线下方1cm纵行切开肠壁（图11-39），助手用吸引器及时吸引肠内容物并用碘附纱布清洗肠腔（图11-40、图11-41）。将抵钉座置入乙状结肠近端肠腔内（图11-42），用直线切割闭合器横断乙状结肠（图11-43）。同时，再用直线切割闭合器在肿瘤下方肠管裸化区横行切断直肠（图11-44）。至此，直肠肿瘤及肠段完全游离于腹腔。术者与助手将标本及用过的小纱布置入保护套内，另一助手用卵圆钳在保护套内夹持住肿瘤下方肠壁断端，缓慢、匀速将肿瘤拉出体外（图11-45）。

在乙状结肠断端一角取出抵钉座连接杆（图11-46），经肛门置入环形吻合器并旋出吻合器穿刺针（图11-47），将抵钉座与吻合器机身对接（图11-48），完成乙状结肠直肠端-端吻合（图11-49）。检查吻合环的完整性，可以加固缝合危险三角（图11-50）。最后进行注气注水试验，再次检查吻合口通畅性（图11-51），确切无出血。生理盐水或蒸馏水冲洗腹腔后，经腹或经阴道放置腹腔引流管。

引流管摆放好后，排出腹腔气体关闭戳卡孔，充分暴露阴道切口，用两把爱丽丝钳提起切口的前后壁，用可吸收线间断缝合即可（图11-52）。

NOSES的器械设备主要依赖于腹腔镜技术平台，随着腹腔镜技术的普及和推广，各种腹腔镜下器械，尤其是吻合器、闭合器的合理使用，对外科医生提出了更高的要求。术者需掌握不同吻合器、闭合器的型号、工作原理及结构性能等，这样才会使术者在手术过程中显得更为从容不迫、有的放矢。

NOSES中主要涉及的闭合器是直线切割闭合器，钉仓长度包括30mm、45mm、60mm等规格，根据组织的不同宽度，选取不同长度的闭合器钉仓。在中低位直肠手术中闭合器的选择要遵循以下几个原则：①在低位直肠癌手术中，由于吻合平面位置深，因此一定要选用头端可弯曲的闭合器；②尽量通过一把闭合器完成肠管的切割闭合；③切割闭合线与肠管需形成垂直角，避免影响肠管血运及后续操作；④如一把闭合器无法完成操作，需多把闭合器时，尽量保证闭合线在同一水平，避免出现闭合线成角（图11-55）。根据笔者经验，在中低位直肠操作时，一把60mm闭合器即可完成直肠的切割闭合。但对于部分肥胖的患者，用60mm闭合器完成闭合后，常会残留5～10mm的肠管无法一次性闭合。在此，我们会巧借这部分残留肠管组织作为吻合器穿刺杆的穿出点（图11-56～图11-59）。此举既可减少一个危险三角，降低吻合口漏的风险，也可以减少一把闭合器的使用，降低患者手术费用。

NOSES中使用的环形吻合器与传统直肠手术一致，主要包括25mm、28mm、29mm、31mm、33mm等几个型号。术中根据肠管的不同口径，来选取不同型号的吻合器。环形吻合器的使用具体需要掌握以下几点。①调节适宜间距。适度靠拢，压紧两层管壁是保证钉合质量的关键。由于肠壁厚度个体差异较大，吻合器间距多为1.5～2.0mm，即收紧抵钉座与钉座的松紧度，在示窗显示达60%～70%为宜，并注意周围厚度应均匀一致。②击发吻合器后放松，退出吻合器机身，尽量缩短对组织挤压时间，减轻组织创伤。有报道，部分术后吻合口狭窄与管壁受器械过度挤压损伤有关。但亦有认为，压紧击发后稍作停顿再放松，有助于防止吻合口出血。不同观点尚有待于进一步临床验证。③减轻吻合口张力。吻合口张力会导致缝钉切割或撕裂管壁组织，影响愈合伴发渗漏。④妥善处理残留组织。在吻合两侧肠壁的2.0cm范围内仔细分离残留系膜组织或脂肪垂，防止嵌入钉合的两层肠壁之间，造成出血或钉合不严，但亦应注意分离过多可引起吻合口缺血坏死。⑤充分保证上下端肠壁血运。荷包缝合边距在0.5cm范围内，尽可能减少残留组织过多或组织不均匀，造成钉合或切割不完全。⑥退出吻合器时缓慢旋转，保护并防止撕裂吻合口处黏膜。取出吻合器后应立即检查两端环形肠壁组织是否完全。必要时应做肠腔内充气注水试验，检查吻合是否确实。

吻合口漏是低位超低位直肠保肛手术最主要的并发症，术中确切的吻合是降低吻合口漏发生的主要方法。吻合后进行注水注气试验是检查吻合口漏的一个主要方法。注水注气试验阳性主要表现为吻合部位可见明显气泡产生，经肛门注入碘附水，可见碘附水经吻合口渗漏（图11-60）。此时宜采用4-0的可吸收缝线，在吻合口处的两个“危险三角”或渗漏点处，进行八字缝合，之后再对吻合口进行环周加固（图11-61、图11-62）。在此过程中，助手经肛门注入碘附水，并向上推动肛门，以利于术野的暴露和术者的操作。加固完成后，再次进行注气注水试验，以证实吻合口通畅且确切。