第三节　新常态下整合医疗的激励结构与制度性条件

在社会经济生活中，组织之间形成联盟或者一体化，是优化资源配置和提升运营效率的重要途径。在我国的医疗体制改革中，医联体的形成是新医改政策的重要内容。医联体通过不同层次、不同特点的医院之间的联合，取长补短，使医疗机构充分发挥各自的优势，优化医疗资源的配置，提升医疗机构的整体服务水平，尤其是在公立医院改革中，医联体是提高医疗卫生资源利用效率、缓解看病难、看病贵问题的根本手段。但是，在目前的医联体实践中，联合体内的各种医疗机构并没有真正整合起来，预防、诊断、治疗到康复的全链条医疗服务也没有真正一体化。分析其原因，目前学界和业界对医联体的组织基础、制度环境及运行机制尚缺乏充分的理解，进而导致了医联体实践遭遇瓶颈。

一、整合医疗的制度性条件

从政治经济学的视角分析，全球范围内整合医疗组织模式的兴起是医疗机构对市场环境的改变作出的反应，即整合医疗是市场机制发挥作用的结果。在医疗服务领域，市场机制发挥作用的方式，随着支付方的不同及支付方式的不同而会有不同呈现。患方直接支付下的市场机制是一种场景，而由第三方支付主导的市场机制则又是另外的情况。即便都是第三方支付，采取按项目付费为主的后付制与采取多元付费组合的预付制，会导致市场机制的运行产生完全不同的结果。

自20世纪70年代以来，美国商业医疗保险公司发明并试验了一系列新的医保供方付费方式，均以预付制为特征。随后，各种预付制由美国的公立医疗保险（Medicare和Medicaid）率先采用，进而在私立医疗保险中得到普及，最后在很多国家的公共医疗保障体系中逐步得到推广，为美国及很多其他国家的医疗服务体系带来了极为深刻的变化。“战略性购买”（strategic purchasing）在此过程中较为多见，其核心是以多元付费方式的新组合代替按项目付费的旧方式，即医保机构代表参保者向医疗机构集团购买医疗服务。新多元付费机制的共同特点是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔固定的费用，医疗机构超支自理，结余归己。在此种激励机制下，医疗机构只有通过强化成本控制的措施才能实现其自身及其医务人员收益的最大化。正是由于医保支付制度的改革，欧美国家医疗服务业的市场机制发生了极大的改变，过度医疗行为得到遏制。在此激励机制下，医疗机构自发产生了极大的成本控制积极性，而通过组织整合实现医疗服务全链条一体化，正是医疗机构控制成本、提升效率、增加收益的可行途径之一。因此，预付制，即医疗保险机构将医疗费用根据患者个体的情况或一个地区的人群构成及健康状况等条件核准一个价格，预先支付给医院，为不同医疗服务之间的整合创造“资金池”，是整合医疗实施的基础。因此，如果没有医保支付制度改革所带来的激励机制的改变，整合医疗实践就难以产生，整合医疗理念就难以推广。

二、医保支付方式的影响

预付制模式主要包括按人头付费、总额预付和按病种付费3种方式，其事先确定支付的额度并根据性别、年龄或者地区作一定的调整。这种支付方式，首先，提高了医疗机构对预防保健的重视程度，更加重视疾病的防控，从而降低诊疗成本；第二，为医院提供了成本节约的激励，因为支付金额预先固定下来，结余的成本可以由医院自身享有，从而可以激励医院通过合作降低成本来提供服务；第三，可以降低医院的运营财务风险，未使用完的预付额度与超额使用的额度之间可以相互抵消。此外，这种方式还赋予了医院调整服务的空间，增强了医院服务的灵活性。正是这种支付方式所造就的激励结构，催生了整合医疗这一组织模式的诞生和拓展。

在英国、美国等西方发达国家，医保机构或医保体系对社区医疗机构（即家庭医生执业的初级卫生保健服务）多采用按人头付费方式，这就为社区医疗机构积极参与整合医疗提供了强大激励。在英国，一般由国民健康服务（NHS）与家庭医生签订合同，按照注册的居民数量、签约者的患病率与死亡率、新签约人数、解约人数、年龄性别比例等因素，确定人头费用并付费。在美国，健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）和可选提供者组织（Preferred Provider Organization，PPO）是两大传统的私人健康保险组织类型。在HMO中个体要先选择一名全科医生作为初级卫生保健医生，参保者就医时要先去看全科医生，必须有全科医生的转诊才能去看专科医生；而PPO则对医疗服务的选择范围和过程没有限制。随着整合医疗的兴起，医疗保险制度也随之发生改变，HMO发展成为更为主流的保险方式，全科医生的作用更加突出。美国整合医疗的这两种模式都采用按人头付费的方式，并都把社会照护组织也纳入医疗保险付费范围，激励社会照护组织加入到医疗健康服务供给之中，而这两种整合医疗组织模式尤为适合于老年人的医疗健康服务。

在医院层级，“按病种付费”（diagnosis-related groups，DRGs）的方式也有力推动了整合医疗的实施。DRGs是保险方或国家按预先商定好的疾病（或疾病组）付费标准，按人次向医院付费，而不再考虑实际发生的费用。通常这种方式还会明确规定各种疾病的住院特征和时间周期，超出规定时间患者必须转出，否则住院费用由患者自己负担。这种支付方式可以提高医疗机构的成本意识，削弱其过度服务的动机，激励医院将处于恢复期或康复期的患者转到社区医院或家里接受后续治疗，这就给其他机构在医疗服务中的参与提供了空间。但是，如果机制设计不当，预付制也很容易带来服务供给不足的现象；但不少学者也提出了改进方案，而医保机构，无论是公立还是私立，也均在实践过程中逐步改进了预付制的机制设计，从而使医疗机构大大降低了服务不足的激励。有学者总结了若干种解决按人头付费弊端的途径，如给患者更多的选择空间、加强外部监督机制、增强全科医生的指导角色等方式；也有学者考察了把服务质量作为参数放进支付契约条款以提升DRGs服务质量的方案。

总的来说，预付制的实施构成整合医疗实施的制度性基础或制度性前提，无论是按人头付费、总额预付或按病种付费，都给了医疗机构通盘考虑和合作降低成本的动机，是整合医疗在市场化环境下能够有效运转和扩大的基础。同时，付费方还可以通过增强市场选择机会和实施外部监督机制，以及对支付金额影响参数加以调整等方式，来抑制预付制有可能带来的服务不足或品质下降等问题。

三、医疗与医保机构及其整合

将预防、康复、照护等环节纳入到传统的医疗服务中，构建全方位的健康服务体系是整合医疗的重要内涵和目的。如果能将这些环节整合为一个有效的组织，就可以降低每次协调的成本、降低信息沟通成本。因此，把提供预防、诊疗、康复、照护等多环节、多种类的医疗服务整合起来，最大限度地降低交易成本，是整合医疗实施的必然要求。在实践中，随着“健康”而非“治病”概念的逐渐兴起并迅速普及，西方发达国家的医疗机构已经迅速组合成为强大的医疗集团，为患者提供流水式、全方位的服务。而他们的整合方式主要有两种类型。

将不同服务类型、不同服务水平、不同服务类型以及不同地区的医疗机构整合为一个医疗集团，相互之间达成合作协议，在内部进行诊疗信息交换和转诊机制，方便为患者提供系统性的服务，类似于我国现行的医联体模式。

在美国的私立医疗机构，无论是营利性的还是非营利性的，均为独立的法人组织，因此整合医疗的推进发生在独立法人之间自主性的合并过程之中。2013年，美国纽约州的Mount Sinai Medical Center与Continuum Health Partners合并。前者拥有一家高水平的教学医院，而后者则拥有较齐全的综合医院以及眼耳专科医院等，两者的整合使患者在同一医疗集团内拥有更多就医选择和更多的服务种类。同年，在俄亥俄州，Cleveland Clinic Foundation也迅速吸纳新成员，成为一个涵盖心脏、神经、肿瘤、脑卒中、自闭症等多家专业性医院的医疗集团。在英国，大多数医疗机构为公立医院，原本均是NHS的下属机构，但随着NHS走向内部市场制，其下属的公立医疗机构实现了法人化。NHS在不同地区设立了医疗信托集团（Foundation Trust），而医疗机构多数均作为成员归属于某一个地区的“医疗信托集团”，如中曼彻斯特大学医院集团（Central Manchester University Hospital NHS Foundation Trust）就由曼彻斯特皇家儿童医院、牙科医院、眼科医院、地区医院以及社区服务机构等组成。

医疗保险机构将更多的医疗机构纳入到自己的旗下，将医疗保险和医疗机构整合为利益统一体，削弱医疗保险机构与医院之间的信息不对称问题。美国Kaiser Permanente就是一个典型的整合医疗集团，其拥有646家医院、医疗服务办公室及其他设施，还有近2万人的医师团队；该集团采用会员制，由会员企业为其职工购买医疗保险，医疗集团对旗下医院实行总额预付的支付方式，能够有效激励医院推行合作、节约成本。这也是奥巴马主政时期美国医疗改革所极力倡导的医疗保险和医疗服务模式。

四、医保视角下我国医联体的前景

随着新医改的深入推进，目前，我国各地医联体的组建呈现出如火如荼的态势，但是在具体实践中也暴露出一些可能影响其可持续发展的问题。如上海市统计局一项针对医改政策的电话调查显示，近70%的受访者对医联体持反对意见，主要原因在于担心自己会失去医院选择的自由。而在医院层面，医联体也缺乏实质性联合，不同医院的财政收支和员工收入不在一块分配，导致医联体很难落到实处。参考国外整合医疗的实践经验，医联体在医院和患者层面都遇冷的原因可能在于以下两个方面。

国外经验显示，医联体的兴起与发展，关键在于适当的激励结构的功能发挥，而适当的激励结构则是由支付制度的改革所造就的。当前，我国许多省份的医保支付方式仍然是传统的按项目付费的方式，或者医保支付制度改革不恰当，导致新医保支付模式迟迟没有正常发挥作用，按项目付费依然占主导。在按项目付费的激励结构中，医院的患者越多、提供的服务越多，医院的收入就越多。因此，医院更倾向于将患者留在自己的医院，而不愿将患者转到其他更方便患者、服务提供成本更低的医疗机构。在这样的激励结构中，即便政府强行推行医联体模式，也会出现下级医院本来已经不多的患者被大医院吸走的现象。当前，国内虽然也在积极推进医疗机构之间的合作，但在机制设计上仍然是行政强制或鼓励的方式，缺乏经济刺激，使得医院自身推行整合的意愿不足。而在支付方式改革的基础上，通过经济利益的调配，为医疗机构之间的合作提供持续的、有力的经济激励，是推动医联体模式持续进行的基础性条件。

当前，我国多数有规模的医院都是公立医院，归属于事业单位范畴，在管理上受诸多行政性因素的限制，导致一方面医院人员推动整合的动力不足，另一方面跨行政地区的机构整合还会遭受诸多行政性掣肘。此外，我国医院当前实行的是较为严格的分级管理制度，不同层级医院之间在医疗水平上差异较大，但医院自身的特色并不突出，这导致医院之间的整合往往呈现出大医院对小医院，或高层级医院对低层级医院的“帮扶”，削弱了大医院与小医院整合的动机。在既有的医联体合作中，组织结构往往是松散的，医疗机构之间在运营管理、人员录聘、资产管理等方面仍然是相互独立的，医联体并没有像国外的医疗集团一样获得独立的法人地位，这些都导致机构间的合作多以政府的行政命令为导向，往往流于形式，并很快随着新概念、新模式的出现而淡出视线，无法实现有效的、可发展的整合。

由此可见，作为事业单位体制的核心特征，公立医院的行政化是医联体建设的重大制度性障碍之一。因此，要增强医院整合动力，形成更具实体意义的医联体，关键在于改善当前的医院管理机制，给予医疗机构在构建医联体过程中更多的自主权。要做到这一点，相关主管部门和公立医疗机构必须认真贯彻落实党和国家关于医联体建设的各项精神，大力推动公立医院法人化。

总之，我国的医联体建设绝不能照搬国外表面化的组织形式，更要看到其激励结构以及造就这一激励结构的制度性条件。如果只从医疗本身思考医疗政策，着重在医学、医疗或公共卫生的技术性层面挖掘或发现更优的服务模式或路径（包括医联体、社区卫生服务、标准化的临床诊疗路径、基本药物制度等），却忽视这些模式或路径之所以形成并得到发展的激励结构，无助于推出切实可行的医改政策。作为医疗服务递送的新组织模式，医联体的技术性优势显而易见，而要使它真正落到实处，政策制定者和分析者就必须超越技术层面，更多地从经济和社会的视野思考问题。