第二节　医联体建设的SWOT分析

SWOT分析法是哈佛商学院K.J.安德鲁斯于1971年在《公司战略概念》中提出的，指的是分析与企业发展密切相关的4个因素：优势（strengths）、劣势（weaknesses）、机会（opportunities）和威胁（threats），从而将公司的战略与公司内部资源、外部环境有机地结合起来的一种科学的分析方法，是一种能够较客观、准确地分析和研究一个组织或单位发展现状的研究方法。近年来，SWOT分析在包括医疗卫生事业在内的多种战略管理中得到了比较广泛的应用，成为对事件主体进行诊断并策划的有效方法。

一、医联体的内部优势分析

目前，我国优势医疗资源大多集中于城市大医院，在此状况下，一方面众多患者往大医院涌，异地就医，增加了就医困难，加大了经济负担；另一方面是大医院人满为患，导致“看病难”。通过建立医联体，城市大医院可以向基层医院和社区输出优质医疗资源，缓解基层患者看病难的问题；还可使区域内的医疗机构享受优质资源共享，逐步形成“小病在社区、大病到医院”的就医格局，是患者就近享受优质医疗服务的重要途径。

构建以区域医联体为基础的“城乡医疗联合体”，使医疗卫生资源的使用效率最大化，不仅有利于整合医联体内的医疗卫生资源，更有利于基层医疗机构之间稳定的协作关系，从而提升基层医疗机构的整体服务水平，为患者提供安全、有效、方便、连续的基本医疗服务，从根本上解决看病难、看病贵。上海从2009年初开始探索构建区域性医疗卫生联合体项目，即“5+3+1”，此举为当地患者提供了不同层次、相互补充的医疗服务，有效提高了医疗卫生资源的使用效率。

组建以三级综合性医疗机构为核心、基层医疗机构为基础的“医联体”，有助于缩小基层医疗机构与中心城市医疗机构之间的医疗技术差距，使基层患者在基层医疗机构就能享受到较好的医疗卫生服务。患者可以有更广泛的选择，可将基层医疗机构大病重病的患者送到三级综合医疗机构就医，而常见病和慢性病患者则可选择基层医疗机构进行诊治。因此，无论是基本医疗卫生服务还是特需医疗卫生服务，都将突破区域限制，逐步成为城乡居民共享的医疗卫生服务，有助于提高各级医疗机构的整体水平。

医联体的建立将有助于降低联合体内各医疗机构在疾病预防和公共卫生服务方面的差距，并将逐步实现包括基本医疗和公共卫生服务在内的卫生服务均等化，缓解患者看病难、看病贵的现象。据数据统计，62%的在三级医院就诊的住院患者可分流到二级医院，可节省46%的医疗卫生费用。在“医疗联合体”内通过双向转诊绿色通道，可以有效地将三级医疗机构的非危重、病情稳定的住院患者分流到基层医疗机构。这在保证医疗卫生服务质量的同时，也节省了医疗费用。此外，医联体内的检查结果互认机制免去重复检查项目，减轻患者负担的同时也节省了医疗费用，有助于整合区域内的疾病预防和公共卫生等工作。

二、医联体的内部劣势分析

目前，我国医疗机构普遍实行行政分级管理体制，公立三级医院普遍由市级和市级以上政府管理，而公立二级医院和城乡基层医疗卫生机构主要由区级或县级政府管理。加上属地化管理的障碍，分级办医分别属于不同的系统，其行政主管部门各不相同，人、财、物的管理也各不统一，在管理权限等方面，不具备独立法人的职责。管理体制的原因造成责权不明晰，不同级别医院之间要实现资源优化配置、实现人财物统一调配比较困难，不从根本上解决医院体制机制问题，医联体将难以有效缓解资源不均衡、社区基层医疗服务能力不高、三甲医生不愿进社区等问题。

区域医联体间医疗水平、人力资源、管理与服务以及经济水平发展不均衡，同时存在不同利益需求，直接影响区域医联体运转和作用发挥。区域医联体的运转效果如何，主要取决于作为区域医联体“顶头上级”的大医院的态度和积极性。众所周知的是，大医院（三甲医院）对区域医联体的态度往往远不如基层医疗机构积极，这种“不对称”的积极性会造成一方面积极的单向局面，值得忧虑。

三、医联体的外部机遇分析

从我国的基本国情出发，当前医改的重心是“保基本、强基层、建机制”，而构建城乡医联体是落实“保基本、强基层、建机制”医改原则的重要体现。2013年1月，原卫生部年度工作会议首次明确提出鼓励医联体形式。继而在全国医改专题媒体会上将医联体模式称为今后一段时间内“让患者就近享受优质医疗服务的重要途径”。随后，国家卫生部门在全国医疗管理工作电视电话会议上明确表示，从2013年开始选择若干大中型城市建设医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，推动分级诊疗格局形成，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。2014年，李克强总理在《政府工作报告》中提出，健全分级诊疗体系；《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》提出，建立并完善分级诊疗模式，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治。2015年9月，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合我国国情的分级诊疗制度。这些政策文件为我国建立和完善分级诊疗体系提供了有力的保障以及清晰的方向指引。

2009年，国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，研究探索注册医师的多点执业；2010年发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》提到，探索实行并规范注册医师多点执业的方式。随后，广东、云南、北京等地开展了医师多点执业试点工作。2011年7月，原卫生部发布《关于进一步扩大医师多点执业试点范围的通知》，决定将试点地区扩大至全国所有省份。医师多点执业政策逐渐放开，允许执业医师在两个及以上的医疗机构从事诊疗工作，有利于促进卫生人力资源合理配置，为分级诊疗体系的建立与完善提供充沛的卫生人力资源。

　在经济全球化、社会信息化的过程中，我国医疗卫生领域也进入了大数据和信息化时代。电子病历被广泛使用，居民健康档案建档率有很大提高；以互联网为基础的网上预约挂号、转诊申请、远程会诊、远程影像系统、远程病理系统、远程医学教育等远程医疗得到快速发展。医疗信息化建设日趋完善打破了不同类型、不同级别医疗机构间以本单位为中心形成的业务信息壁垒，实现不同医疗机构间信息互通，资源共享，有利于推进我国分级诊疗体系的建立和完善。

四、医联体的外部挑战分析

目前我国的就医现状是大医院人满为患，导致大医院不堪重负，而基层医院则工作量不饱和，其人员、设备闲置，资源浪费。转诊制度、医保报销、基本药物制度等落实难是导致百姓看病难背后的重要原因，百姓看病难主要表现在去优质医疗资源的大医院看病难。

为了保障优质医疗资源合理利用，同时又要满足患者就医，应抓紧制定具体的双向转诊标准，建立完善的双向转诊管理规定制度，尽快完善各项配套政策和措施。逐步使双向转诊规范化、制度化和科学化，让转诊做到有章可循。医保报销应在社保部门和医院之间进行，通过社保部门建立规章制度来解决。

区域医联体的组织、管理、运营缺少一个机构的基础框架体系，根本问题是区域医联体目前还不具备独立法人资格，还没有独立明确的法律地位。在其组织、运作形式方面，不论是紧密型医联体、半紧密型医联体还是松散型医联体，产权问题、人员分配、利益分配问题，都涉及体制、机制、法人治理机构等问题，如何让区域医联体调动成员单位的积极性，科学可持续地发展是区域医联体的发展障碍。利益分配问题是医联体的核心问题，尤其是内部各医疗机构还保持相对自主地位的区域医联体，必须建立起收益分享、风险分担机制，否则难以实现资源的整合。

　医保报销比例虽向基层医疗机构倾斜，但是倾斜力度不足，难以激励患者主动到基层医院就医。以2016年上海市城乡居民医保报销比例为例，门急诊报销比例：社区卫生服务中心（或者一级医疗机构），医保支付70%；二级医疗机构，医保支付60%；三级医疗机构，医保支付50%；住院报销比例：社区卫生服务中心（或者一级医疗机构），医保支付80%；二级医疗机构，医保支付75%；三级医疗机构，医保支付60%。另一方面，医保刚性约束也是不足的。英国的分级诊疗制度，限定公民除急诊危重症外，接受上级医疗必须经全科医生转诊，否则医保不予支付，但我国医保并没有相关的约束。

长期以来，居民的就医趋向主要是有病去大医院，其主要原因是基层服务能力问题。基层医疗卫生机构的服务能力较弱、服务水平较低，导致老百姓对基层医疗机构的不信任；另一方面，基层居民患者反映，由于基药制度对基层医院药品的限制，去基层医院就医，有些药物无法保障，居民就医的需求无法满足，导致老百姓不愿去基层医疗机构就医。

通过以上SWOT分析可见，顶层设计是医联体建设和有效运行的关键，应建立可行的运行机制，无论是什么模式的医联体，要使其有效发挥作用，医联体必须拥有一定程度的经营自主权、人事自主权、收入分配自主权。医疗信息化建设是推动医联体服务的重要支撑，是连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的数据交换和共享平台，要加快信息化建设，实现医疗信息共享。医联体要有一套完整的、互联互通的医院信息化平台作为支撑，医联体还可以探索“跨区设计”，如需跨区支援，可以通过电子信息和会诊手段等来实现，从而解决“看病难”问题。此外，解决百姓“看病难”问题要充分发挥基层医疗机构的作用，让百姓信任基层医疗机构，就需要基层医疗机构提高医疗水平和服务水平，通过快捷、优质的医疗服务来赢得老百姓的认可。