第六节德国针对慢性疾病的“疾病管理计划”_建设区域整合型医疗卫生服务体系的理论与实践-QQ阅读中文轻小说网

书名：建设区域整合型医疗卫生服务体系的理论与实践
作者名：董杰昌主编
本章字数：3372字
更新时间：2025-02-22 16:02:40

第六节　德国针对慢性疾病的“疾病管理计划”

据全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）数据：①2017年全球的伤残损失生命年（years lost due to disability，YLDs）中，14.20%是传染病、母婴及营养缺乏疾病造成的，80.62%是慢性非传染性疾病造成的，剩余5.18%是伤害造成的；②2017年中国居民主要死因排序的前10位为：脑卒中、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、阿尔茨海默病、肝癌、胃癌、高血压性心脏病、道路伤害、食道癌，除第9位的道路伤害外，其余都是慢性非传染性疾病。如何应对慢性非传染性疾病，成为各国医疗卫生服务体系中的重点工作。

德国针对慢性疾病的“疾病管理计划”，体现了以人为本综合的卫生服务实施策略，也体现社会医疗保险支付的角色。

一、背景

根据2007年的相关资料，大约50%的德国人患有肥胖（BMI>25%），超过40%的德国人具有久坐的生活方式，45～65岁人群中20%有1个新陈代谢综合征的危险因素（腹部肥胖、高血压、脂肪代谢紊乱等）。2005年数据显示，德国有8 250万人口，大约500万～600万人口患有糖尿病，其中95%是2型糖尿病、5%是1型糖尿病，另外，估计有150万糖尿病患者没有被发现，预测糖尿病患病人数无疑将会升高。每个糖尿病患者的平均一年的费用为5 000欧元，其中：住院治疗费用占45%、药品费用占27%、门诊治疗费用占18%、其他费用占10%。糖尿病并发症的发生导致了更大的经济压力，最昂贵的并发症是糖尿病肾病综合征和终末期肾病。图9-6-1是2002年德国不同性别、年龄和地区人群的糖尿病患病率。

1.糖尿病的管理和治疗低效引起了公众和议会的愤慨

太多的糖尿病次生并发症，造成德国每年3万名糖尿病患者进行低位截肢，而这些患者中可以避免的低位截肢人数超过2.5万人；同时有证据显示，抗高血压药物使用率没有期望的那么高，绝大多数心、脑血管并发症本可以避免；视网膜检查的利用不足，只有1/3的糖尿病患者能够有规律（年度）地检查视网膜；一些积极有效的管理糖尿病和提高患者自我管理（如患者教育项目）的策略，并没有得到充分有效的应用。

图9-6-1　2002年德国不同年龄、性别和地区人群的糖尿病患病情况

2.乳腺癌患者的愤慨也成为公众关注的热点

没有系统的乳腺癌筛查、太多的乳房切除、不可接受的放疗和化疗的变化/变异、对患者信息和支持不够，使乳腺癌的管理成为德国“疾病管理计划”外的一个热点话题。

2001政府卫生服务咨询委员会报告（Report of the Government Advisory Board on Health Care 2001）指出：①医疗上，存在医疗服务过度使用、使用不足和滥用并存，具体表现为初级卫生服务不足、药物治疗不足和不必要的重复诊断检验，对慢性病的并发症缺乏预防和治疗上的关注；②经济上，慢性病耗费了大部分的医疗费用，30%的慢性病患者花掉了70%的医疗费用。为此，专家委员会建议：实施“疾病管理计划”。

二、疾病管理计划（disease management programs）

1.法律规定　德国社会保障法案第5册第2段（Para.2 of the 5th Book of the Social Security Code）中明确指出，德国联邦联合委员会规定在每种慢性病管理必须包括6个方面，①有循证支持的指南（evidence-based guidelines）：规定治疗活动必须遵循医疗服务相关领域的循证指南；②质量保证（quality assurance）：界定出能够有确凿质量保证的处置措施；③纳入疾病管理的条件（conditions of enrolment）：规定了参保人纳入疾病管理的条件和程序，包括纳入管理的期间；④教育项目（education programs）：强调教育和卫生服务提供者和患者的信息，赋予患者权利；⑤记录工作（documentation）：要求为评估、质量保证和患者知情而记录数据；⑥评估（evaluation）：要求评估临床指标、产出/结果、费用和效率。

2.“疾病管理”的目的　确保患者知情及积极地参与疾病管理。为实现此目的，强调重点抓以下几方面的工作：①治疗数据对患者开放；②医患关系：通过互动来确定个体治疗的目标，实现参与式医疗决策；③教育项目：自我管理的信息和指南；④规定纳入疾病管理的条件和规定的专门信息；⑤提醒按时看医生；⑥给患者提供支持性的预防措施；⑦重视信息传播，包括折页、小册子、网站等各种形式；⑧健康保险的支持：分支机构的咨询；相关援助团体的建议。

3.患有多种慢性病的情况下，规定了一套服务整合的策略，具体如下：①筛查（screening）：早期发现高风险患者，并建立前瞻性的预测模型；②指南（guidelines）：设立标准，并指导卫生服务提供者；③教育（education）：提高患者的知识水平和依从性；④医疗保险（health insurance）：允许更广的保障范围；⑤补偿（reimbursement）：建立正确的激励机制；⑥项目/计划（programs）：更好地管理卫生服务提供者和患者。

4.慢性病服务模式（the Chronic Care Model，CCM）　图9-6-2显示了德国的慢性病管理模式，规定了不同部门和领域之间的职责及相互协作：①医疗卫生系统的职能是组织卫生服务，强调了临床信息系统、医疗决策的支持系统、卫生服务提供体系的设计、患者的自我管理等重点领域的工作；②医疗卫生系统所依托的社区，则从资源和政策方面提供支持环境；③患者有知情的权利，并积极参与疾病的管理；④知识完备、有前瞻意识的医疗服务工作者团队；⑤医务工作者团队与患者之间有成效的双向沟通；⑥以上工作的产出是患者的身体功能和临床结果。

图9-6-2　德国的慢性病服务模式（the Chronic Care Model，CCM）

三、医疗保险在疾病管理计划中的作用

1.“疾病管理计划”被纳入医疗保险的“风险结构补偿方案”

早期的“风险结构补偿方案”（the risk structure compensation scheme，RSCS），是德国的医疗保险基金在分配到各保险基金的时候，根据参加保险基金的参保人群整体的年龄、性别、躯体残障、疾病状况等风险因素大小，进行差别支付。

新实施的“疾病管理计划”，被作为社会医疗保险提高支付标准的一个补充性条件：纳入“疾病管理计划”的参保人数决定了各保险基金根据“风险结构补偿方案”获得补偿金额的多少。

“风险结构补偿”是“疾病管理”前提和保证。图9-6-3显示了对有无实施“疾病管理”计划的保险支付差异：①左图是没有实施“疾病管理计划”时的情形，按照各保险基金的整体参保人群的平均风险水平进行支付，健康的参保者会使保险基金受益、患有慢性病的参保人则会使保险基金亏损。②右图是实施“疾病管理计划”后的情形，跟左图相比，平均支付费率下降，但对纳入“疾病管理”慢性病参保人则提高了支付水平；该情形下，如果某个保险基金中有慢性病的参保者没有纳入“疾病管理”计划，则因为得不到高的支付费率而使保险基金受到损失。所以，该计划的实施，会从经济政策上，激励各保险基金将患有慢性病的参保人纳入“疾病管理”计划，从而避免和解决既往对慢性病患者管理不到位而给民众、社会和经济等各方面带来的严重后果。