第三节 面瘫

【概述】

面瘫（facial paralysis）是以口角斜、眼睑闭合不全为主症的病证。西医学把面瘫分为中枢性面瘫和周围性面瘫。周围性面瘫包括贝尔麻痹（Bell’s palsy）、亨特综合征（Hunt syndrome），属中医“口癖”“口眼斜”范畴。

【主要病因病机】

劳作过度，机体正气不足，脉络空虚，卫外不固，风寒或风热乘虚入中面部经络，致气血痹阻，经筋功能失调，筋肉失于约束，出现面瘫。

【辨证注意点】

1.诊断要点

该病的诊断主要依据临床病史和体格检查。

（1）症状：

病侧面部麻木感，额纹消失，皱眉蹙额困难；眼裂扩大，眼睑闭合不全或闭合不能，常有泪液积滞或溢出；鼻唇沟变浅或消失，口角下垂，说话、笑或露齿时偏向健侧，进食时液体易从口角外流，食物残渣易滞留于齿颊之间。可有头痛或头晕、眼干或口干、耳鸣或听力障碍。

（2）体征：

病侧面部表情肌瘫痪。表现为眼睑闭合不全，泪液分泌减少；皱额、蹙眉不能或不全；鼻唇沟平坦，口角下垂或张口时被牵向健侧；病侧角膜反射消失；示齿、鼓腮、噘嘴、吹哨任意一项不能或不全；可有舌前2/3味觉障碍，听觉过敏。

（3）排除其他可能引起周围性面瘫的原因：

如中耳炎、乳突炎、迷路炎、腮腺炎、腮腺肿瘤、莱姆病、吉兰-巴雷综合征、感染、肿瘤、骨折等导致的面神经异常。

（4）辅助检查：

周围性面瘫的预后与面神经的损伤程度密切相关，肌电图可作为面神经损伤程度的辅助检查。此外，面神经电图（electroneurography，ENoG）在发病后8~21天检测最有价值。患侧CMAP波幅下降为健侧30%以上的，可能在2个月内恢复；下降为健侧10%~30%的，在2~8个月恢复；下降为健侧10%以下的，一般认为是面神经不能完全恢复的临界值。

2.鉴别诊断

须与其他原因引起的面瘫相鉴别；中枢性面瘫与周围性面瘫相鉴别。周围性面瘫需鉴别贝尔面瘫或是亨特综合征，可根据低烧、“感冒”病史、耳郭、耳道、耳后红肿剧痛、耳道内疱疹、听觉过敏、耳鸣耳聋等症状、体征明确诊断。

3.辨证要点

根据兼症、舌脉象等分清风寒证、风热证、气血不足证。

【辨证思路】

一、明确诊断

1.常急性发作。

2.一侧面部肌肉板滞、麻木、瘫痪，额纹消失，眼裂变大，露睛流泪，鼻唇沟变浅，口角下垂。

3.歪向健侧，病侧不能皱眉、抬额、闭目、露齿、鼓颊。

4.部分患者病情迁延日久，可因瘫痪肌肉出现挛缩，口角反牵向患侧，形成“倒错”现象，甚则出现面肌痉挛。

二、周围性面瘫与中枢性面瘫鉴别

三、分清风寒证、风热证和气血不足

【病例思维程序示范】

患者杨某，男，43岁，干部。左耳后疼痛三四日后，出现左面肌瘫痪不用，迄今10日。经医务室针治4次，未见显效，转来龙华医院。当时左侧额纹消失，眼裂增宽，鼻唇沟平坦，口角下垂流涎，不能鼓气，咀嚼食物滞留颊部，无高血压病史。脉浮滑，舌苔薄白。

辨证思维程序：

第一步：首先明确诊断。患者左耳后疼痛三四日后，出现左面肌瘫痪不用，迄今10日，来诊时见左侧额纹消失，眼裂增宽，鼻唇沟平坦，可明确诊断为口眼斜，即周围性面瘫。

第二步：辨证。根据患者无高血压史，脉浮滑，舌苔薄白，可辨证为风寒证。

第三步：治疗。因辨为风寒证，治当祛风散寒，疏调经筋。

主穴：阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、合谷；

配穴：风池；

操作：患者取仰卧位或仰靠坐位，选用1~1.5寸毫针，进针得气后，留针30min。留针过程中每10min捻转行针1次，出针后按压针孔以防出血。

或针刺得气后接电针仪，每次选用2~3组穴，交替进行，按照面神经支配面肌特点取穴，采用疏密波或断续波，将强度调至患者刚好能在电针辅助下活动患侧表情肌，活动5min。为避免疲劳，可间歇进行，每次共20min。

其他疗法：①艾灸法：每穴悬灸约5min（合谷穴双侧同时施灸），以皮肤潮红为度；②面部按摩：对面部穴位做放松按摩，约10min/次，每天1次；③红外线照射：红外线照射患侧耳后及面部，距离30~40cm，时间15min，热度以患者舒适为宜，每日1次；④穴位注射：1ml注射器抽取维生素B₁₂注射液1ml，穴位消毒后，快速进针，得气后回抽无血，每穴缓慢注入0.5ml，每日1次。

【常用针灸处方、经验穴及操作要点】

1.朱汝功处方

①取穴：下关、太阳、阳白透鱼腰、攒竹、四白、迎香透地仓、地仓透颊车；手法：平针法，针尾加电，留针20min。②取穴：下关、颊车、瞳子髎、阳白、攒竹、四白、地仓、翳风、鼻穿透巨髎；手法：平针法，留针20min，针尾加电。

2.周围性面瘫的基本取穴规律

重视阳经，以手足阳明经为主，手足少阳经、太阳经为辅，具体经穴以地仓、颊车、丝竹空、水沟、承浆、阳白、合谷、迎香为主，同时依据经络诊察兼顾其他经脉及经穴。根据病程不同，应选取不同的针刺手法和辅助方法。早期取穴宜少，手法宜轻，使用电针宜选取面神经同一分支支配穴位。周围性面瘫是针灸优势病种，临床疗效确切。针灸治疗宜早期治疗，越早越好。急性期可结合激素治疗，可采用足量、短期冲击方案。应结合抗病毒治疗。