第五章 外科病房中的重症医学

一、重症患者的识别

普通疾病的医疗诊治模式通常要求按照一定的顺序进行，包括采集完整的病史，详细的体格检查，辅助检查，诊断与鉴别诊断，然后再开始治疗，这种模式显然不适合重症患者。早期发现可赢得时间、明确诊断，从而早期给予干预治疗，因此，对一般状况及生命体征的判断，病史的采集及体格检查往往需要同时进行，尽快明确危及生命的异常情况，并予以简单的处理，从而为下一步的检查治疗争取时间。

1.提示病情危重的生命体征

生命体征的变化往往是患者病情恶化的重要表现。英国国家医疗服务系统及伦敦皇家医学院推荐的早期预警评分系统（early warning score，EWS）及改良评分（modified early warning score，MEWS）目前已经在急诊和ICU领域普遍使用（表5-0-1）。

MEWS是对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识5项生理指标进行综合评分，MEWS评分≥5分，应考虑患者处于不稳定状态，应呼叫上级医师或ICU进行进一步评估。

2.提示病情危重的常见临床表现

（1）心血管系统：

心律失常，心动过速，低血压，末梢湿冷，皮肤花斑、发绀等，而心率减慢通常提示病情极其危重的临终状态。

（2）呼吸系统：

呼吸频数、辅助呼吸肌做功明显、呼吸困难、三凹征等，呼吸浅慢常常是呼吸停止的前兆。

（3）消化系统：

呕血及咖啡样物（包括胃管引流）、黑粪、黄疸。

（4）泌尿系统：

少尿、无尿。

（5）神经系统：

意识障碍、嗜睡、昏睡、昏迷、谵妄、躁动、异常行为。

（6）代谢指标：

酸中毒、严重电解质紊乱（尤其是高钾及低钠）、严重血糖异常、严重贫血、血小板减少、凝血功能异常、乳酸升高。

3.提示病情危重的常见体检发现

（1）A：airway。出现鼾音、喉鸣，如果合并吸气三凹征高度提示上气道梗阻。

（2）B：breath。呼吸运动增强及呼吸频率增快是呼吸困难的早期表现，可以远早于氧合下降出现。

（3）C：circulation。

1）末梢灌注：末梢湿冷、毛细血管充盈时间延长是循环灌注不良的表现。

2）心率：心率增快是循环功能异常的敏感指标，但不只提示循环异常。

3）血压：升高或降低都应引起重视。慎重给予降压、降心率药物。

（4）D：disability。

1）觉醒程度：嗜睡、昏睡、昏迷。

2）意识内容：谵妄、躁动。

3）神经系统查体：瞳孔变化、肢体运动及神经系统定位体征。

（5）E：exposure。应当尽可能做到暴露查体，对于发现潜在问题有重要意义。

4.重症感染（sepsis）患者的识别

根据最新的重症感染的定义，当患者对感染的异常反应引起了危及生命的器官功能障碍，即可以诊断为重症感染。器官功能的障碍可以通过qSOFA评分进行判断，如果患者存在以下三项中的两项以上，即可诊断。

（1）呼吸频率≥22次/min。

（2）收缩压≤100mmHg。

（3）神志的急性改变。