【治疗】

外科急腹症多数发病很急，发展快，病情常很危重，处理应及时、正确和有效。在作出诊断的同时，首先要对患者的全身情况做估计，再对腹部情况进行判断，系统地考虑各项问题。无论诊断是否明确，均应考虑患者有无急诊手术的适应证。对于保守治疗的患者，应掌握中转手术的指征。对于手术患者，合理妥善的术前准备、术中探查技巧及术后管理都直接影响患者的预后。

1.一般处理及危重监测

首先应综合判断病情的危重情况。所有患者均应密切观察症状、体征变化，动态监测生命体征、血常规及各项生化指标的变化。无论手术与否，明确诊断前均应禁食禁水。如有腹膜炎表现、呕血、大量呕吐、怀疑肠梗阻或准备行上腹部手术，应放置鼻胃肠管减压。有脱水表现者应予补液治疗。有感染征象或准备行手术探查的患者，应酌情口服或静脉给予抗生素，主要依赖经验性用药。

对于危重患者，需进行重症监护。如有休克表现，应尽快去除诱因，维持血流动力学稳定。同时监测心、肺、肝、肾等重要脏器功能，积极对症支持。对于需要急诊探查的患者，应竭尽所能，争分夺秒，为介入治疗及手术创造有利条件。

2.介入治疗

随着介入医学在临床的广泛应用，许多急腹症患者，尤其是临床诊断不清或需先行有创检查（血管造影等）的患者，可在检查的同时行介入治疗（表6-1-3）。

3.手术治疗

（1）手术指征

1）对于诊断明确的急腹症患者，如药物、介入等非手术治疗不能遏制病情发展，均应急诊手术。常见的有急性阑尾炎化脓或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等。

2）对于诊断不明的患者，如果出现感染中毒表现、弥漫性腹膜炎、血压不稳定或有腹腔内活动性出血表现，评估无法行介入明确诊断或治疗，在患者条件允许的情况下，应进行腹腔镜探查或开腹探查。某些体征或检查发现常有提示作用（表6-1-4）。

3）对于采取非手术治疗的患者，除给予各种积极治疗外，密切观察病情非常重要，每隔数小时查看患者，注意全身情况及腹部体征变化。对于病情加重（症状或实验室、影像学检查）、出现弥漫性腹膜炎、感染性休克，或仍未确诊者，应考虑急诊手术探查！

（2）术前准备：

充分的术前准备必须与延误手术带来的风险相权衡！某些感染严重或出血难以控制等情况下，手术甚至优先于稳定生命体征和纠正酸碱平衡。

除抢救外的大多数情况下，术前准备应包括完善术前常规化验、配血；建立静脉通路、保持循环稳定、纠正酸碱平衡及电解质紊乱；放置鼻胃肠管及尿管，静脉使用抗生素，纠正贫血等。

（3）手术要点：

诊断明确时可根据医院及医师经验情况选择腹腔镜探查，如已广泛应用的腹腔镜阑尾切除术。若条件不允许进行腔镜手术，应采用相应的常规切口，如阑尾切除使用麦氏切口、胆囊切除或胆总管探查使用右上腹直肌切口或右肋缘下切口、溃疡病穿孔缝合或胃大部切除用上腹正中切口、乙状结肠扭转用左下腹切口等。急性胰腺炎坏死灶清除术多用上腹横切口。诊断不明的探查术，除非肯定病变位于左侧，一般采用右侧旁正中切口，因右侧内脏发病机会较多，且便于上下延长。急性阑尾炎而又不完全肯定时，最好不要采用麦氏切口，采用右下腹直肌切口为宜。

开腹明确诊断后，原则上应做较为彻底的手术，如溃疡病急性穿孔行胃大部切除术、急性胆囊炎行胆囊切除术、肠坏死行肠切除术、胆总管结石行胆总管切开取石及T管引流术等。结肠梗阻患者如情况较好，在尽可能清除结肠内容物后，切除相应病变，考虑行一期吻合，同时加强局部灭菌、引流及抗感染治疗。如果患者情况较差，麻醉后血压不稳定，或腹腔内感染严重，则不宜做复杂手术，只行姑息或分期手术，待病情好转后再根据情况择期行二次手术。

关腹前应妥善处理腹腔，一定要尽量吸净脓液或渗液，如已扩散至全腹，可用温生理盐水反复冲洗再吸净，但如为局限性，不宜广泛冲洗，避免感染扩散。引流管可酌情放置。腹腔内一般不用抗生素，但感染严重时可用稀释10~20倍的碘附原液冲洗。年老体弱、营养不良、高度肥胖或腹腔感染严重的患者，应采用减张线加固缝合切口，防止术后切口裂开。

Tips：

1.时刻牢记“diagnose now（及时诊断）”，切忌拖延！充分利用已有的临床资料进行鉴别诊断！早诊断、早处理胜过一切！

2.不要过分依赖实验室检查和影像学检查，它们并不比你的临床评估更加可靠。相反，它们往往会误导你，尤其在病史采集及体格检查不充分的情况下。

3.超声有助于除外某些情况，尤其对于女性！壁增厚的阑尾往往提示急性阑尾炎。但看不到阑尾并不能除外阑尾炎！

4.镇痛并非绝对禁忌！在有经验的医师完善病史及体格检查，作出病情判断后，可以考虑给予镇痛。适当镇痛不会掩盖体征及疾病发展，相反，足量镇痛无效往往提示病情严重。

（马琳　花苏榕　审校：李小毅）