【医案】

1.卵巢囊肿案

患者丁某，女，40岁，职员，2000年5月27日初诊。患者平素月经正常，近3个月由于情志不畅，月经周期20～25天，经期6～10天，月经量稍增多，色暗，夹有血块，末次月经2000年5月18日。自觉小腹下坠，隐痛，腰酸，白带量多质稀，舌质暗苔白厚，舌边瘀点，脉沉弦。妇科检查：外阴婚产式，阴道畅，宫颈轻度糜烂，宫体前位，正常大小，于右侧附件区可触及6cm×7cm的囊性包块，质软，与周围无粘连。B超提示右附件区可见55mm×65mm的液性暗区，提示右侧卵巢囊肿。中医诊断：症瘕。脉证合参，本病属于气机阻滞、痰瘀互结。治宜活血消症，理气化痰，方用桂枝茯苓丸加味：桂枝15g、茯苓15g、牡丹皮 15g、赤芍 15g、桃仁 10g、三棱 15g、莪术 15g、卷柏 15g、山慈菇 20g、鳖甲25g、生牡蛎 25g、鸡内金 15g、香附 15g、乌药 12g、枳壳 15g、大腹皮 30g、冬瓜子25g。治疗20日后月经来潮，经量色质均正常，又继服中药10剂，于7月2日复查。B超示：子宫附件未见异常，右侧囊肿消失。于上方去鳖甲、生牡蛎、山慈菇、大腹皮、冬瓜子，加入黄芪、党参、丹参、鸡血藤之品，调补善后。

医案解要：

卵巢囊肿属于中医的“症瘕”的范畴，本病发生的主要原因在于脏腑虚弱，气血损伤，或内伤七情，或外感风冷寒湿之邪，或经产之后余瘀阻滞，阻碍血行，气血凝滞而成。清代张锡纯认为女子症瘕，多因产后恶露未净，凝结于冲任之中，而流走之新血，凝滞其上以附之，逐渐积而为症瘕。此观点明确提出症瘕的主要病机在于气血郁滞。根据中医理论津血同源，血赖气行，津赖气布，而气滞血瘀日久，则津液输布失常，聚而成痰，演成痰瘀互结之证，与朱丹溪所认为的痰夹瘀血，遂成窠囊之理论一致。本患者主要由于工作压力较大，情志不遂，气机郁滞，痰瘀互结，而成症瘕。治疗时遵循《黄帝内经》之“坚者削之”“结者散之”的原则，采用破血逐瘀化瘀，软坚散结理气之法。方中桂枝茯苓丸温经通络；三棱、莪术、卷柏破血逐瘀；山慈菇、鳖甲、生牡蛎软坚散结、化瘀消症；鸡内金既可健脾助食，又具化坚消石之功；香附、枳壳、乌药疏肝理气；大腹皮、冬瓜子化痰除湿；全方共奏破血辅以理气、软坚不忘化痰之功。同时对于本病的治疗应注意“衰其大半而止”原则，或先攻后补，或攻补兼施，盖恐过于攻伐，伤其气血也。

2.子宫肌瘤案

患者，女，43岁，2015年1月26日就诊。发现子宫肌瘤，月经量大继发贫血就诊，面有瘀斑，贫血貌，唇色紫暗，小腹坠胀不适，月经量多，伴血块。B超提示：子宫肌瘤最大直径4.2cm，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。诊断为症瘕，辨证为血瘀证。药用：桂枝12g、茯苓18g、牡丹皮12g、芍药12g、桃仁10g、黄芪30g、夏枯草18g、蒲黄炭15g、川楝子18g、三棱18g、莪术18g。水煎服，每天1剂，早晚分服。连服2个月后月经量较前减少。B超提示：单发肿瘤直径约2.1cm。

医案解要：

子宫肌瘤属中医“症瘕”“积聚”范畴，多因经期、产后饮食劳倦，或情志内伤、脏腑失和、气血瘀滞所致。上方中桂枝具有温经行滞之功效；桃仁、牡丹皮可活血散瘀；芍药具有养血和血之功效；黄芪益气生血；夏枯草软坚散结；川楝子行气止痛；三棱破血中之滞；莪术逐气分之血瘀；蒲黄炭化瘀止血。诸药合用，治以活血消症、软坚散结，故效果甚佳。

3.闭经案

患者刘某，女，19岁，2010年7月10日就诊。闭经10个月，面色偏暗，舌有紫斑，脉沉涩，少腹疼痛拒按。诊断为闭经，证属瘀阻胞宫。处方：茯苓10g，桂枝、牡丹皮各8g，赤芍、川牛膝各10g，桃仁9g，香附8g，生山楂20g，泽兰9g。嘱服用上方15剂，月经来潮。嘱在原月经周期前7天，服用此方7剂，之后月经按月来潮。

医案解要：

桂枝色赤，温通血脉，发阳气以行营。赤芍行血中之滞，牡丹皮活血行瘀。两者配伍入肝清泄血滞，与桂枝配伍则寒温得宜。桃仁性平味苦，破蓄血，祛瘀生新，入心、肝经，偕桂、芍、牡丹皮在未瘀之前能活血，成瘀之后又能祛瘀。茯苓甘淡，渗泄下行，与桂枝同用，能入阴通阳，为健脾益土之佳品。脾乃营血生化之源，在化源的基础上，诸药相互为用，则血液循环和血之流量调节正常，经脉不至于瘀阻；山楂善入血分，功能化瘀散结，生用能除痃癖症瘕，女子月闭；泽兰芳香微温、辛散，能疏肝脾之瘀，为妇科闭经要药。此三味偏温善行，与桂枝茯苓丸为伍，治闭经实证。

4.痛经案

患者王某，女，21岁，学生，初诊日期：2012年10月21日。痛经3～4年，平日怕冷，腹部凉，每逢月经来潮则感小腹坠痛，小腹凉甚，喜用热水袋暖，腰酸腿胀，经色暗且量少，不到3天则干净，自服“乌鸡白凤丸”“元胡止痛片”有时稍有缓解。查其舌脉：舌淡苔白腻，舌下青筋紫胀，脉沉细。证属阳虚血瘀。治以温经活血，行气止痛，以桂枝茯苓汤加味治之：桂枝12g，桃仁6g，炒白芍15g，茯苓 12g，焦艾叶 9g，台乌 10g，当归 12g，木香 9g，吴茱萸 6g，香附 12g，益母草15g，川芎12g，甘草6g，共7剂，水煎服，日2次。

二诊：前方服后腹凉改善，减桂枝量为10g，吴茱萸量为4g，开了14剂，患者服至12剂因月经来潮而停服，经行较前畅快，痛经减轻，腿已不胀，但经量仍少。原方去木香、茯苓，加化瘀止痛之蒲黄、五灵脂各9g，鉴于脉细加黄芪30g，又服用20剂。半年后随访痛经未再发作。

医案解要：

该例痛经伴腹凉，经量少，月经来潮而喜暖等，属阳虚血瘀，桂枝茯苓汤温经活血，配艾附暖宫丸有暖宫散寒之功。二诊腹凉转暖，故减温经之品，加黄芪与当归配伍，有当归补血汤之意，旨在益气生血，配失笑散增强化瘀止痛之功。如此，寒去瘀散，则痛经自愈。

5.慢性盆腔炎案

患者王某，31岁。腰腹疼痛半年。刻诊：白带量多夹黄，月经不调，腰腹疼痛，舌苔泛白，舌质淡红，脉细。妇科检查：阴道通，充血，宫颈轻度糜烂，宫体后位，压痛。附件两侧增厚增粗，压痛。B超检查：盆腔包块，左侧输卵管增粗伴有积水，盆腔少量积液。诊断为慢性盆腔炎，证属气血互结，湿热内停。采用桂枝茯苓丸为基本方进行加减：桂枝、炒川楝子、当归、延胡索各10g，桃仁8g，茯苓、牡丹皮各15g，炮山甲、甘草各6g，败酱草30g。每日1服，水煎服。服药1个月后，二诊，腰腹部疼痛减轻。服药30剂后，诸症均除，无不适感，B超复查左侧附件无异常，盆腔无阳性体征。

医案解要：

慢性盆腔炎是邪毒蕴结下焦，导致气血互结所致。故在桂枝茯苓方的基础上加炮山甲、延胡索、炒川楝子、当归等，加强活血行气、破积散结的作用；由于舌苔白厚、带下色黄，表明湿热邪毒较盛，故用甘草以清热解毒。

6.不孕症案

患者陈某，28岁，2011年5月2日就诊。患者不孕3年，曾异位妊娠1次，导致左侧输卵管切除，且右侧输卵管不畅。刻诊：下腹部疼痛、白带量多且色白质稀、经水量少色黑。体胖，舌苔白，舌质淡红，脉细。诊断为不孕症，证属宫内瘀阻、冲任不调、经脉瘀阻。采用桂枝茯苓丸为基本方进行加减：桂枝、桃仁、莪术、路路通、香附、乌药、九香虫各10g，茯苓、牡丹皮各12g，赤芍15g，蒲公英15g，没药6g，炮甲片5g，蜈蚣2条，败酱草30g。每日1剂，连续服药2个月。2个月后去除方剂中的蜈蚣、九香虫，在排卵期炮甲片加重为10g。患者定期到医院就诊，期间无任何不适，均守原方案进行调理，一共服用中药30余剂。患者于2011年8月29日再行输卵管复查，输卵管已畅通，月经调理后恢复正常，如此调理4个月后患者受孕。

医案解要：

本例不孕症患者的病因多是湿邪犯宫、气滞血瘀、经脉不通，故用桂枝茯苓丸温化经络、活血化瘀，加以没药、莪术加强活血作用；路路通活血通经络；用蒲公英、败酱草清化湿邪解毒；蜈蚣、炮甲片、九香虫可破瘀散结；乌药、香附具有化瘀通络功效，故以上药物配伍，效果满意。

7.盆腔积液案

患者李某，女，34岁，已婚。于2012年9月13日首诊。患者自诉：时感小腹部坠胀疼痛，腰膝酸软，全身乏力，平素白带量多，腹部肠鸣音亢进；月经期时：经前乳房胀痛，月经量少，经色暗，有血块，经期小腹痛及腰痛。刻时症见：小腹部疼痛，有波动感及肠鸣音，小便不利，舌质白，苔白滑腻，脉沉涩。彩超提示：子宫大小形态正常，肌层内回声均匀，内膜线居中，双侧附件未见异常；盆腔内可见液性暗区深约98mm积液。四诊合参，辨证为湿瘀内阻型之症瘕。方药以桂枝茯苓丸为主方加味：桂枝12g，茯苓20g，牡丹皮10g，赤芍20g，黄柏 12g，蒲公英 20g，连翘 12g，银花 12g，败酱草 30g，白术 15g，薏苡仁 30g，黄芪30g，升麻9g，柴胡9g，白芷15g，枳壳15g。10剂，水煎服。经期服用药方：当归 15g，香附 15g，牛膝 30g，泽兰 20g，红花 15g，益母草 30g，白芷 15g，枳壳15g。5剂。

二诊：患者自诉，小腹部疼痛较前明显减轻，小便畅顺，肠鸣音次数减少。效不更方，上方继服20剂。

三诊：患者彩超提示，子宫大小形态正常，盆腔内可见液性暗区深约48mm积液。余无不适。继服上方60剂。

四诊：彩超复查子宫附件正常，盆腔积液消失。

医案解要：

盆腔积液多因盆腔炎、附件炎或子宫内膜异位症之后的炎性渗出物，症状可见：腰骶部疼痛，腰酸下坠，双侧或单侧下腹坠胀疼痛或有月经紊乱、痛经、经血量多、白带增多等症。长时间站立、过劳、性交或经前期可诱使症状加重，重者影响工作。盆腔积液属于中医学“腹痛”“痰饮”“症瘕”等病证的范畴。其病因复杂，或因产后胞腔空虚，经期正气不足，外邪湿热内侵，致使下焦气血阻滞，腹部疼痛不舒；或由寒邪客于胞宫，寒凝血瘀，经脉不利，瘀积成块，不通则痛；或因本病急性期治疗不当或不彻底，余邪留寇，瘀阻胞中，气机失畅，脉络痹阻。此病病程久，易反复、迁延不愈，可有不同程度的正气亏损征象，其病机以正虚邪实，虚实夹杂为主，治则当以扶正祛邪，攻补兼顾。采用桂枝茯苓丸加减治疗，适合本病病机。方中桂枝、茯苓温阳祛寒散结，健脾利水渗湿；牡丹皮、赤芍清热凉血，祛瘀止痛，活血散结；薏苡仁、败酱草、黄柏清利下焦湿热，消肿排脓；桃仁活血祛瘀散结；蒲公英、连翘、银花清热解毒，从根本上祛除原发炎症病灶；升麻、柴胡、黄芪补中益气，行滞利水；白芷、枳壳理气止痛。全方配伍精当，共奏益气健脾、化瘀利水之功。

8.子宫内膜癌术后水肿案

患者曲某，女，56岁，2018年5月16日以“下肢水肿5年，加重1年”为主诉初诊。患者5年前确诊为子宫内膜癌，遂行子宫全切，术后放化疗。化疗后出现下肢轻度水肿，活动后明显，休息后症状减轻，未诊治。1年前下肢水肿加重，大腿肿胀明显，伴腹胀纳差。门诊给予口服氢氯噻嗪片及呋塞米片（用量不详），症状缓解不明显。刻诊：下肢凹陷性水肿，活动后大腿肿胀疼痛加重，乏力，气短，纳差，舌淡苔白，舌体胖大，舌边有齿痕，舌下脉络迂曲，脉沉细微涩。妇科常规彩超示：子宫切除，腹股沟淋巴结肿大，盆腔少量积液。西医诊断：子宫内膜癌术后。中医诊断：水肿，阳虚血瘀水泛证。治宜温阳散寒、化瘀养血利水，方选桂枝茯苓丸加味。处方：黄芪50g，桂枝15g，茯苓15g，白芍15g，泽泻10g，桃仁10g，牡丹皮12g，干姜12g，炒白术15g。7剂，日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。嘱患者禁食生冷。

二诊：自诉大腿肿胀明显减轻，伴大便溏，便后不爽，恶寒，仍有气短，乏力，间断有腰部疼痛不适，守上方加川牛膝15g，增黄芪量为60g，继进5剂，煎服法同前。

三诊：双下肢水肿减轻，大腿无肿胀感，大便成形，日1～2次，余症好转，续服上方10剂以资巩固。

四诊：患者自诉双下肢无水肿，偶有乏力，气短，遂停用煎剂，给予二诊处方5剂打粉，每日1匙（3g）。1个月后随访，未再出现下肢水肿，复查妇科常规彩超，腹股沟淋巴结无异常，盆腔未见积液。

医案解要：

患者体虚日久，中下焦寒湿凝滞，经络不通，给予桂枝、黄芪温阳益气，气行则血行；白芍、桃仁、牡丹皮养血活血、散瘀通络；同时加用茯苓、泽泻健脾利水，川牛膝补肝肾，引气血下行，佐活血化瘀药助邪外出。

9.痤疮案

患者丁某，女，24岁，于2017年10月19日以“颜面部痤疮1年余”为主诉门诊就诊。曾多方治疗乏效。患者身体壮实，就诊症见：面色红，皮肤粗糙，颊部起痤疮，左侧尤甚，痘起如绿豆大小，分散而不簇集，数多，色暗红，边发紫，质硬，界清，未见化脓，伴稍疼痛。痤疮经前加重。月经周期正常，量少，经色暗，有血块，无痛经。纳食可，眠差，少腹满胀，大便秘结，数日一行。舌质暗红，苔白厚，脉弦滑。中医诊断：痤疮，辨证：瘀热互结。中药予以桂枝茯苓丸加减，具体方药如下：桂枝6g，茯苓15g，牡丹皮12g，赤芍20g，炒桃仁10g，红花 10g，薏苡仁 30g，桑白皮 12g，炙枇杷叶 10g，连翘 20g，土茯苓 30g，蒲公英15g，川牛膝30g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

二诊：患者自诉没有再出新痘，原来的痘质地变软，疼痛减轻，色由暗紫变为淡紫，腹胀好转，大便仍偏干，舌质暗，苔薄白，脉弦细。守上方加火麻仁30g以润肠通便，继服7剂，服法同前。

三诊：患者诸症进一步好转，因服汤剂不便，改为服桂枝茯苓丸4g，每日2次，黄连上清片6片，每日2次。嘱其忌食辛辣、油腻之品，少食海鲜类易致过敏食物。2个月后随访，病愈。

医案解要：

患者青春之体，血气方刚，阳热上升，腠理郁闭，血瘀不畅，郁阻肌肤而致病。中医学认为本病常因风热郁闭肺经，或过食肥甘油腻、辛辣食物，脾胃蕴热，湿热内生，熏蒸于面而成。桂枝、桃仁、红花活血通络；赤芍、牡丹皮清热凉血，清泄郁热；明代李梴认为，痤疮因汗出见湿而生，轻者状如撒粟。方中加入茯苓、薏苡仁健脾祛湿；又因肺在体合皮，其华在毛，故方中加入桑白皮、炙枇杷叶清肺泄热；加以连翘清热散结；土茯苓、蒲公英清热解毒；川牛膝引上浮于颜面诸热、诸瘀下行，且兼润肠通便。诸药合用，共奏清热散结、祛瘀生新之功。

10.滑胎案

患者刘某，女，28岁。1980年8月26日就诊。婚后5年，妊娠3胎，每次妊娠2～3个月出现坠胎征兆，经用西药及寿胎丸等治疗，均坠胎。来诊时，末次月经时间为1980年7月30日。面部有瘀斑，精神倦怠，腰酸痛，每次经前后小腹冷而刺痛拒按，经量正常，色暗红夹有瘀块。舌苔薄白，脉沉实尺涩。治以温经散寒、活血化瘀。拟桂枝茯苓丸加味：桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、白芍各10g，续断、杜仲各15g。水煎连服3剂后，上述症状减轻，经至。嘱其如未出现妊娠反应，均于月经前1周按原方进服3剂，经后服八珍汤3剂。3个月后有早孕反应，尿妊娠试验阳性，原方去桃仁，每周水煎服1剂，连服6个月。

1981年5月26日再诊：已妊娠5个月，予寿胎丸调治3个月余，顺产一男婴，母子现健在。

医案解要：

此例为冲任虚寒，瘀血内阻胞宫。瘀血不去，新血不生，血不养胎，以致坠胎。正如王清任的瘀阻胞宫的观点：子宫内先有瘀血占其地，胎至3个月再长，其内无容身之地，血既不入胎胞，胎无血养，故小产。瘀在腹部，瘀血偏寒，阻于胞宫致滑胎。方用桂枝通血脉，茯苓安正气，芍药和营血，牡丹皮、桃仁祛瘀血，加杜仲、续断补肝肾、固冲任，合而用之，乃收其功。