第一章　儿童作业治疗概论

第一节　概述

疾病、残疾或技能缺失常常对儿童的日常生活、游戏、学习等产生不同程度的影响，使儿童部分或全部失去以正常方式从事个人或社会生活的能力。针对儿童的生长发育特点和需求，作业治疗的早期介入极其重要。

一、儿童作业治疗的概念

1.作业活动

作业活动（occupation）指人们想要做、需要做或被期望做、有目的、为生命带来意义和价值的活动。包括自理活动、家务活动、休息与睡眠、学习、工作、休闲娱乐、社会参与等。作业是作业活动的总称，作业任务（occupational task）是一个完整的作业活动的组成部分，是作业活动的各个环节。

2.作业治疗

作业治疗（occupational therapy，OT）是康复医学的重要组成部分，是一个相对独立的康复治疗专业。多年来，作业治疗的定义随着社会和环境的变化进行了相应修订，目前国内教材或著作多数选择WHO 或世界作业治疗师联盟（world federation of occupational therapists，WFOT）的定义。为使作业治疗定义能较好地体现作业治疗的内涵，同时又符合中文表达，2019 年，中国康复医学会作业治疗专业委员会对作业治疗的定义进行了修订，即作业治疗是以康复对象为中心，通过有选择的作业活动和/或适当的环境干预来改善康复对象的躯体、心理和社会功能，促进活动和参与，提高生活质量的康复医学专业。作业治疗是一种创造性工作，没有固定的模式，更多情况下，需要作业治疗师根据康复对象的需求发挥灵活性和创造性。

此次修订既符合WFOT（2012）针对OT 定义的内涵，又符合《国际功能、残疾和健康分类》（International classification of functioning，disability and health，ICF）理念。综上所述，作业治疗的定义主要包括：①突出强调以康复对象为中心；②明确了作业活动和环境干预是作业治疗最为重要的两大手段；③明确了作业治疗关注的是躯体、心理、社会三大领域而不仅仅是躯体功能；④融合了ICF 理念，强调功能、活动、参与及环境；⑤明确了作业治疗是一门康复医学专业，而并非仅为一种疗法。

3.儿童作业治疗

儿童作业治疗是针对儿童生长发育时期的各种障碍而进行的作业治疗。主要是根据不同时期儿童生长发育的特点和需求，充分发挥家长及家庭成员的作用，重视辅助器具以及玩具等的应用，帮助儿童建立和发展运动功能、认知功能、感知功能、社会功能，注重治疗-游戏-教育相结合以及社区、生活、学习环境的改善，促进儿童的身心全面发育，帮助他们在日常生活活动、学业活动、游戏活动、社会活动中达到最高程度的功能水平和独立性。

二、儿童作业治疗对象

主要包括发育障碍、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病、遗传代谢性疾病、先天性疾病等儿科疾病以及外伤所导致的生理、心理、社会功能障碍，部分或全部失去以正常方式从事个人或社会生活能力的儿童；也包括早产儿等新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）中的高危新生儿，NICU 中的高危新生儿极易出现神经发育障碍和损伤，由此引发的语言障碍、学习困难、行为异常、视听觉损伤或丧失等功能障碍可能对其今后的生活产生终生的不利影响（表1-1）。

三、儿童作业治疗内容

应根据儿童生长发育的不同阶段、不同需求和特点、环境情况，以及ICF-CY 框架下评定结果所制订的目标和方案实施作业治疗，儿童作业治疗内容包括促进功能发育、提高作业活动能力以及环境改造等，具体内容如下。

促进儿童粗大及精细运动功能发育，尤其是手功能发育，促进姿势控制以及感知觉、感觉统合、认知、情绪、行为、交流、社会适应等功能发育。游戏及娱乐在儿童的世界中等同于成人的工作（play as work），通过游戏及娱乐活动，发展儿童应有的作业功能。用特别设计的工艺、文书及肢体活动提高儿童的作业技能，如手功能、读写能力等，进行书写前准备和书写技巧以及绘画等作业活动训练，促进障碍儿童学习能力的提升。提高儿童日常生活活动（activity of daily living，ADL）能力。进行辅助器具的设计、制造、应用以及环境改造。加强职前训练以及就业训练。

应根据儿童的性别、年龄、兴趣、障碍情况及环境状况，综合应用不同方法，调动儿童主动训练的积极性。在设计训练项目时，要注意同一方法反复应用的技巧及不同方法的适时变换与交替，还应给儿童提供安静、轻松与和谐的训练环境，将辅助器具、游戏及娱乐引入训练中，促使儿童愉快地积极参与其中，避免儿童感到单调、枯燥，产生厌烦情绪而拒绝训练。

四、儿童作业治疗流程

根据WFOT 修订的《作业治疗师教育最低标准》，作业治疗流程是指作业治疗师在提供作业治疗服务时应遵循的过程。中国康复医学会作业治疗专业委员会提出，将作业治疗流程分为总体原则和出发点、作业评定、作业治疗和结局管理4 部分，共9 个步骤：以康复对象为出发点（client-centred），查阅病史及个人史（history），进行访谈（interview），明确需求（needs），作业评定与分析（evaluation and analysis），目标设定（setting goals），循证方案（evidence-based plan），作业治疗实施（occupational therapy），目标管理（targeting of outcomes），即CHINESE OT。同时提出需注意的7 个事项：要注重参与（participate），反馈与反思（reflection），结局导向（outcome-oriented），沟通与合作（communication and cooperation），环境干预（environmental intervention），确保安全（safety）和提供支持（support），即PROCESS。将步骤与注意事项连起来即为中国作业治疗流程（CHINESE OT PROCESS），简称为COTP（图1-1）。

儿童与成人作业治疗流程基本相同，也包括9 个步骤。需特殊强调的是，儿童不是成人的缩小版，具有自身的发育特征与规律，除需注重参与、反馈与反思、结局导向、沟通与合作、环境干预、确保安全和提供支持外，必须要充分考虑儿童的实际发育水平以及身体功能与身体结构、活动与参与、环境等方面的特殊性。作业治疗实施阶段既可以同时进行，也可以按顺序进行，通常可重叠。

五、儿童作业治疗师职业角色

儿童作业治疗师的职业角色包含的内容比较多，主要包括：直接面对障碍儿童；为家长、家庭及障碍儿童的社区及学校生活提供指导和帮助；与障碍儿童生长发育过程中的相关机构进行合作。

1.直接面对各类障碍儿童

按照作业治疗流程对各类障碍儿童实施作业治疗，主要包括以下几个方面。

（1）进行作业评定与分析：

对儿童的作业评定不能仅仅使用特定的标准化检查或评定量表，更提倡在日常生活和游戏活动等自然情境中进行观察、评定及分析，以明确儿童的一般情况、功能状况和问题点，环境因素对儿童的影响以及儿童的潜在功能及优势。

（2）制订作业治疗计划并实施：

基于作业评定与分析结果，制订适当的作业治疗计划并实施。作业治疗目标可分为长期与短期目标，目标的设定一般包括：①设定与儿童发育水平相适应的目标；②设定与不同阶段功能障碍相适应的目标。需在多种作业治疗方法中选择最适合该儿童的方法，因人而异，避免千篇一律。作业治疗方案应符合循证医学的原则和要求。

（3）规范书写治疗记录及报告：

及时规范地书写治疗记录及报告，为作业治疗效果判定及作业治疗方案调整提供依据。

（4）与团队中的其他成员合作：

作业治疗是综合康复治疗必不可少的内容，作业治疗师需与儿童及其家庭成员以及物理治疗师、言语治疗师、教师、护士、心理治疗师等所有康复团队成员紧密合作，以实现作业治疗的最佳效果和最终目标。

2.对家长、家庭、社区及学校生活的指导

了儿童作业治疗与成人作业治疗的区别在于儿童具有自身的发育规律与特征。亲子关系、同伴关系、家庭环境、幼儿园环境、学校环境、社区环境等对儿童来说是最主要的环境因素，这些环境因素对处于不同发育阶段的儿童的作业具有重要作用。儿童作业治疗师、家长以及相关机构成员应共同努力，为这些障碍儿童创造最佳环境条件，提供最适宜的作业治疗。

（1）对儿童的家庭成员以及家庭环境改造进行指导：

只有得到家庭成员的积极配合，作业治疗效果才能泛化到日常生活中的各个方面，使儿童达到最高程度的功能独立性。

1）帮助儿童家长或监护人接受儿童存在“障碍”的现实并尽快了解与作业治疗相关的内容。向家长告知儿童的障碍情况时，需要与家长共同分析和交流意见，倾听并尊重家长的意愿，避免单纯阐述自己的观点。

2）可根据实际情况为儿童制订家庭作业治疗计划，指导家庭成员将作业治疗的理念和方法贯穿于儿童的日常生活等自然情境中，在真实环境中提升功能独立性。

3）关注障碍儿童的家庭环境，及时指导和帮助家庭进行环境改造。

（2）对社区、幼儿园和学校生活进行指导：

只有社区、幼儿园和学校接纳障碍儿童，儿童能愉快地融入其中，才能取得好的治疗效果。

观察和分析儿童与小朋友、邻居、同学、老师、社区康复员等相关人员的关系以及在社区环境中的表现；应尽可能了解社区、幼儿园及学校是否与障碍儿童相互接纳，社区、幼儿园及学校环境是否有利于障碍儿童的生长发育、娱乐、学习等，及时予以指导和帮助。

3.与儿童生长发育过程中的相关机构进行合作

（1）儿童作业治疗师的工作并不仅限于康复机构，还包括幼儿园、特殊教育学校、普通学校，将康复理念、作业治疗理念融入教学过程中，为障碍儿童提供帮助，并对教师进行专业指导。

（2）儿童作业治疗师还应与儿童福利机构、民间慈善机构、辅助器具制作机构以及社区相关机构等保持良好的合作，以实现障碍儿童的全面康复、顺利融入社会。

六、儿童作业治疗服务体系（场所）

根据儿童的需求及评定结果，设定作业治疗目标、计划与方案，通过不同的康复服务途径，在不同的作业治疗服务体系中实施。

1.医疗卫生系统

主要包括综合医院儿科、NICU，儿童康复中心，儿童医院康复科，康复医院儿童康复科，儿童康复医院。

2.残联、民政系统

主要包括残疾人康复中心儿童康复科、残疾儿童康复中心、儿童福利院儿童康复中心。

3.教育系统

主要包括早期教育或训练中心、幼儿园、学校（特殊教育学校、普通学校）。

4.社区

包括社区卫生服务中心在内的所有社区资源、家庭等。