第三节　作业治疗记录的撰写

作业治疗记录用来记载作业评定、作业治疗的执行及所提供的作业治疗服务情况。作业治疗记录是康复治疗文件的一部分，本节将对儿童作业治疗记录的种类以及SOAP（subjective data，objective data，analysis and plan data）格式记录进行简要介绍。

一、作业治疗记录分类

根据作业治疗的不同阶段分为初始记录、治疗进展记录、治疗期间记录以及结束记录。

1.初始记录

是当作业治疗师初次见到特殊需求儿童时所做的检查/评定记录及作业治疗目标记录。

2.治疗进展记录

是作业治疗过程记录或作业治疗干预记录。

3.治疗期间评定记录

是在作业过程中，作业治疗师再检查/再评定的记录。

4.结束记录

是特殊需求儿童在作业治疗过程中的最后评定及最后记录。

二、SOAP格式记录

不同阶段作业治疗的记录框架基本相同，主要区别在于记录内容的不同。治疗进展记录可反映初始记录所列的作业治疗目标是否恰当、是否完成，治疗是否有效，也是医疗保险给付及医疗质量的重要证明。

（一）主观资料

主观资料（subjective data）记录又称S 区记录，作业治疗师在每次见到儿童及其照顾者时，都会面谈和提问一些儿童的功能性问题。在S 区记录，应侧重记录影响作业活动的症状及功能不良的叙述。

S 区记录应包含儿童的医疗史、环境（生活方式、居家位置、工作任务、学校需求及休闲活动）、情绪或态度、目标或功能性结果、功能情况。

在治疗期间，作业治疗师应注意收集并准确记录治疗效果、目标完成等与作业治疗质量有关的信息，重点是治疗期间的变化、可能需要调整的目标。儿童对治疗的反应可作为治疗是否有效的证据，也可作为是否调整作业治疗计划的依据；家长或年长儿对功能程度的描述可帮助作业治疗师判断儿童的作业治疗进展情况以及儿童对治疗的反应。

撰写记录时常用的动词包括表示、报告、诉说、陈述、描述及否认；解释儿童的障碍时，可直接引用儿童或照顾者的叙述；记录中需说明信息提供者。

（二）客观资料

客观资料（objective data）记录又称为O 区记录，通过测量、测验及观察而获得的客观信息，需以功能性动作或活动术语进行描述，由接受过培训的作业治疗师再次加工或确认。

初始记录包括评定和测验结果以及儿童功能描述2 个方面。初始评定时，必须清楚地记录所选用的评定方法、评定目的、评定内容及评定分数等。在作业治疗的不同阶段，需重复初始评定的测量或测验，再次评定的方法与步骤必须与初始评定时的相同，记录方法也必须相同。一般采用标准化量表/工具进行功能评定，记录应体现评定量表使用步骤、指令及完整的评分方法。

进展期记录在上述记录基础上增加所提供的作业治疗描述（如每种作业治疗方法的目的、步骤、持续时间、频率等，需足够详细，以便其他作业治疗师可以重复）、作业治疗师对儿童的客观观察、儿童对治疗计划的反应、儿童未参与的治疗及缺席的原因等。

通过功能描述来说明儿童的进步情况，不同阶段的儿童功能描述需包括：①坐、站、行走、上下楼梯、转移等功能；②执行功能时的动作质量；③需协助的程度；④所需的辅助，如穿衣辅助、矫形器、支撑物、扶手、轮椅等；⑤距离、时间，物体的高度、长度、重量等；⑥环境状况，如平地、地毯、灯光、室内、室外、斜坡等；⑦认知状态。评定量表中所描述的功能及评分，都可以作为功能性能力的描述。

（三）分析记录

分析（analysis）记录，又称A 区记录，记录作业治疗师对主观及客观记录区中所获资料作出的解释、临床判断及功能性治疗目标制订。资料分析是进展记录中最重要的部分，是作业治疗师在进展记录中的总结以及对相关资料及其所代表意义的评价，主要记录内容为儿童对每个干预的反应，具体内容与要求如下。

1.明确作业治疗问题

作业治疗问题即作业治疗诊断，由损伤及功能限制组成，必须正确区分病变、损伤和功能限制。

2.目标及治疗结果

应由年长儿/家长及作业治疗师共同制订所要达到的功能性治疗结果及预期目标，目标可分为长期目标和短期目标。撰写功能性治疗结果及预期目标时，必须包含动作或表现以及预期完成的时间，如在2 周内完成由卧室走到客厅。

3.功能障碍的变化情况

通过对儿童进展期评定结果与初始评定结果进行比较，可以明确治疗后儿童功能性能力的变化、完成功能性治疗结果及目标的进展情况。在分析中，应以一段陈述来说明治疗结果或目标是否已达到。也需将儿童的功能性能力缺乏改善、治疗无效或未达到预期目标的情况记载在进展记录中，并且分析可能的影响因素。

4.主观资料与客观资料内容不一致的处理

应再次核实并认真分析其中的原因。由于资料的不一致，可能需要将儿童转至其他治疗部门或更改治疗计划。

（四）干预计划

干预计划（plan）又称为P 区记录，是对儿童的治疗计划以及详细的治疗措施进行记录。主要包括：①针对儿童的功能障碍采取的作业治疗活动或干预；②达到目标及治疗结果所用的功能性治疗活动。

在进展记录中，须包含以下内容的简短叙述：①为了使儿童更接近治疗目标，下一步的治疗应做什么，既可用作自我提醒，也可以用来告知为儿童治疗的其他治疗师；②下次治疗何时开始；③在下次治疗前需准备好哪些设备；④在全部治疗结束前还需要多少次治疗。

应遵循作业治疗处方的要求选择作业治疗措施，尽量具体，包括作业治疗种类、持续时间、治疗频度（次/d 或次/周）、治疗总次数或疗程、注意事项、签名和日期等。作业治疗师要撰写列在计划中的每个活动及干预依据。