第二章　儿童作业评定

第一节　概述

一、概念

作业评定是一个系统地收集影响人们作业表现的信息的过程，是作业治疗的前提。通过作业评定，可以获取作业能力信息，并发现作业障碍及原因、形成想法、提出治疗目标和计划。根据作业治疗操作标准规定（standards of practice for occupational therapy），评定（evaluation）是一种“获取足以阐释决定介入方式必要资料的过程，包括计划及记录评定过程及结果”。

儿童作业评定是应用康复医学方法对特殊需求儿童的功能障碍情况及现有能力和存在的潜能进行评定，以此来科学、准确地制订治疗目标、设计治疗方案、对治疗结果及随访结果进行分析，并将评定贯穿于作业治疗全过程。作业治疗师如何选用适当的评定工具、评定方法、所选用的评定是否能反映儿童的真正问题及儿童真正的作业表现、评定结果如何解释，都会影响治疗介入计划和方式，因此，作业评定是作业治疗的必不可少的关键环节。

二、目的

1.为制订作业治疗目标及治疗方案提供依据

作业治疗师通过自上而下导向（topdown approach），以“人-活动-环境”的思考模式，参考国际功能、残疾和健康分类（ICF）的框架，围绕作业活动对儿童进行评定资料的收集。根据儿童在家庭、幼儿园、学校、社区等不同场景中的表现，配合观察、访谈与测验，了解儿童的发育水平，明确功能障碍及部位、性质和程度，为正确制订作业治疗目标及治疗方案提供客观依据。

2.判断作业治疗效果及转归

当儿童接受一段时间的治疗后，需要进行再评定以判定治疗效果，决定继续治疗、调整治疗方案或结束治疗；也可以用于对治疗方案进行比较，从而筛选出花费小而效果好的治疗方案。

3.作业评定结果具有法律效力，也是医疗文件的重要组成部分

三、原则

在评定之前，需要了解的重要原则如下。

1.评定是持续且动态的过程

儿童从最开始转介至作业治疗科，需要通过评定了解儿童的作业活动表现，明确儿童的发育水平和功能障碍，为制订作业治疗目标及计划提供依据；作业治疗持续一段时间后，需要通过评定判定治疗效果以调整计划，或结束治疗。

2.评定要以儿童及家庭为中心

评定前，需了解儿童及其家庭中主要照顾者的作业需求，了解儿童在实际生活中的活动与参与受限，优先选择与作业需求相关的活动表现进行评定。

3.评定由临床推理来引导实施

评定内容、评定工具的选择、评定过程应由临床推理来引导实施。

4.评定应考虑文化与经济效益

在评定过程中，要尊重和考虑不同文化的差异性，同时应符合经济效益及具备可执行性。

四、种类

（一）观察法

观察法是指评定者在自然情境或模拟情境中观察儿童的作业活动表现。技巧性的观察是作业治疗师的必备技能，通过观察可以获取儿童的有效信息。在评定过程中，可以通过治疗师的观察取得儿童的人际互动、游戏技巧、注意力状况、行为表现、情绪问题、运动能力等相关信息。

在观察过程中，需注意以下几点：①不干扰自然环境中儿童的表现；②注意物理或文化环境是否对儿童的表现造成限制；③需以中立的态度描述儿童的行为，记录不能发生偏差或带有主观性，记录过程必须系统化。

（二）访谈法

在评定过程中，访谈是治疗师收集儿童作业活动概况及作业表现的重要方法。访谈对象可能是主要照顾者、老师、儿童/青少年。根据访谈目的可分为收集资料的访谈、诊断性访谈、治疗性访谈3 种形式。访谈目的不同，访谈的范围和种类也各不相同，作业治疗师的访谈一般属于资料收集与协助诊断。访谈中需注意以下几点。

1.通过不同访谈对象全面了解儿童的基本资料，了解儿童在不同作业情景下的表现。

2.访谈过程中，以访谈对象为问题中心，评定人员需要有反馈与倾听的技巧，准确反馈被评定者的意图，接受和认可访谈对象的矛盾冲突心理，与其达成共识，对后续作业治疗介入的依从性非常有帮助。

3.由于访谈法的主观性过强，对于从访谈中获取的关于儿童的相关信息，需联合观察法与测量法分析与证实其有效性。

4.资料收集者需严格遵守职业道德，尊重访谈对象的个人隐私，保护其利益。

（三）测量法

测量法包括标准化和非标准化评定方法。标准化评定方法包括常模参照测验与效标参照测验。选择有常模参照测验的标准化量表来评定儿童作业活动表现及作业技能的进步情况，主要优点为常模参照具有信效度报告，评分程序与评分标准非常清楚，其评定结果可以换算成标准分数，可以与常模做比较。常模参照测验有可供比对的标准常模，需要注意的是，在使用时须配合临床观察与访谈，取得质性的表现描述。在解释常模时需注意文化差异、测验工具的特点、常模样本取得的群体是正常发育的儿童还是有特殊需求的儿童等。

无论使用哪种标准化评定工具，在使用前都必须详细参阅手册上的说明。指导语的精准度、施测时间、评定环境的设置、评定工具的准备、计分方式均须与评定手册一致，以获得精准的评定结果。因儿童存在个体差异，治疗师须非常了解不同标准化评定工具的特性，选用最适合的评定工具进行测验。

五、评定过程

（一）临床思维

临床思维是临床工作者在治疗患者时，用来引导评定与治疗的一种思维方式。治疗师要以全人、整体的观念来思考，有系统地收集及分析数据。作业评定是作业治疗临床思维过程中的重要环节，以下为作业治疗临床思维过程。

1.获得线索（cuing acquisition）

通过观察和访谈获得有帮助的信息。

2.模式识别（pattern recognition）

作业治疗师需掌握儿童的发育特点以及对其重要的作业活动，并能熟练运用活动分析及作业活动分析等基础技能。治疗师将获取的线索进行“识别”，提取有用的信息，选择合适的评定方法。

3.限制问题（limiting the problem space）

通过对作业表现及作业技能的评定，排除无意义的信息，掌握有效信息，了解儿童的优势及劣势。

4.形成问题（problem formulation）

对评定结果进行分析，明确儿童功能障碍、活动与参与受限程度以及环境对其的影响。

5.解决问题（problem solution）

根据评定结果设定作业治疗目标及作业治疗方案，并实施治疗。

（二）评定策略

作业评定应以儿童个别化的社会角色是否受到限制为重点，关注儿童从事一项特定作业活动或有目的性活动的表现，参照作业治疗架构（图2-1），采用“自上而下”的评定策略。具体流程如下。

1.作业治疗师首先了解儿童被期望或对其有意义的社会角色，明确儿童及其家庭的作业需求。

2.在实际环境或模拟环境中观察儿童完成某项对其有意义的活动时的具体表现，通过作业活动分析的方法找到影响儿童作业表现的因素，即个人因素和环境因素。个人因素指儿童的作业能力，包括与运动感觉功能、认知功能、社会心理功能等。环境因素指阻碍或支持儿童作业活动的因素，包括物理环境、社会环境、家庭环境、学校环境等。

3.选择合适的评定方法评定儿童的作业技能并对其所在的环境进行评定。

4.分析所收集的评定数据，明确阻碍和促进作业表现的各项因素。

5.确定儿童作业表现现状，推测儿童的作业潜能。

6.确定治疗目标及治疗方案。

需要注意的是在评定、作业治疗目标及治疗方案的制订过程中需有儿童及其主要照顾者参与。

六、ICF-CY

（一）ICF-CY的理论架构

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在2007 年确定了“国际功能、残疾和健康分类-儿童及青少年版”（International classification of functioning，disability and health-children and youth version，ICF-CY）的最终版本及内容，中文版ICF-CY 于2013 年发布。ICF（图2-1）的领域有2 个概括性的术语定义，即“功能（functioning）”是一个包括所有身体功能、活动和参与在内的概括性术语，“残疾（disability）”是包括损伤、活动受限或参与局限在内的概括性术语。ICF-CY 中加入了发育（development）、预防（prevention）和早期干预（early intervention）的观点，定义了健康的成分。对于儿童和青少年而言，这些成分包括注意、记忆和知觉等精神功能，也包括诸如游戏、学习、家庭生活和不同领域的教育等活动。

（二）ICF-CY在作业评定中的应用

ICF-CY 作为标准化评定工具对儿童的功能障碍进行系统评定，明确其在身体功能和结构、活动和参与以及环境因素方面存在的障碍。ICF-CY 适用年龄为出生到17 岁。为婴幼儿、儿童和青少年健康和功能状况的描述提供统一、标准的架构，有利于测量并记录儿童青少年的功能。作为儿童康复评定、干预及指导干预的工具，ICF-CY 为儿童临床、研究和公共卫生工作的不断推进奠定理论基础。

在作业治疗的循证研究，特别是定量研究中，建议应用标准化功能评定工具。WHO 在颁布《国际疾病分类第十一次修订本》（international classification of diseases 11th revision，ICD-11）时，开发了3 种评定工具：WHO 残疾评定量表方案（WHO disability assessment schedule 2.0，WHODAS 2.0）、WHO 示 范 残 疾 评 定 表 简 明 版（brief model disability survey，MDS-B）和VB40 通用功能领域（VB40 generic functioning domains，VB40）。这3 种工具大都针对活动领域，与基于ICF 的作业治疗所关注的活动和参与维度对应。WHODAS 2.0（36-item version）评定内容包括6 个活动领域：认知、活动性、自我照护、与人相处、生活活动、参与及对健康问题的影响；MDS-B 评定内容包括2 个领域：身体功能、活动和参与，可计算总的功能分数；VB40 评定内容包括7 个活动领域：学习和应用知识，交流，主要生活领域，社区、社会和公民生活，精神功能，感觉功能和疼痛。