第三章　高血压危险因素及预测因子

第一节　高血压危险因素

国内外大量流行病学和临床研究证明，高血压是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。高血压危险因素分为不可改变的和可改变的两类，前者主要包括遗传因素、年龄等，后者主要由不良生活方式引起。

一、年龄

年龄是高血压不可改变的危险因素之一。2002年相关研究结果表明，与15~24岁的男性相比，65~74岁的男性患病风险是其22倍；对于女性而言，65~74岁的患病风险高达15~24岁的57倍（表3-1-1）。

二、生活方式相关的危险因素

（一）高钠低钾膳食

近年来多项研究表明，高钠低钾膳食是中国人群高血压的重要危险因素，且中国人群普遍对钠敏感。WHO建议将盐（氯化钠）摄入量小于5g/d（钠摄入量小于2g/d）作为人群营养摄入的目标。

1.我国居民食盐摄入情况

我国居民的平均食盐摄入量远远高于WHO推荐量。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》指出，2012年我国18岁及以上居民平均烹调盐摄入量为10.5g，虽然低于1992年的12.9g和2002年的12.0g，但居民烹调盐摄入量水平依旧过高。

2.危险因素研究

钠盐与血压国际研究试验（INTERSALT）通过24小时尿钠量来评价食盐摄入与血压之间的关系，我国有3个中心（北京、天津和广西）共600人参与该研究。调整年龄和性别后，39个样本的钠排泄量和收缩压呈正相关，但无统计学意义；15个样本人群中显著正相关。除了钠排泄量非常低、血压低、未发现血压随年龄升高的4个人群，其余48个人群样本中，钠与血压随年龄增高的斜率显著正相关。研究人群24小时尿钠排泄量中位数增加 2.3g（100mmol/d），收缩压 /舒张压中位数平均升高（5~7）/（2~4）mmHg。人群交叉分析中，INTERSALT研究人员估计30年期间（如25~55岁）血压随年龄而升高，当钠摄入量每日增加50mmol则平均收缩压增加5mmHg、舒张压增加3mmHg。

全球营养和慢性疾病专家组发布的全球钠消耗量和心血管原因死亡报告显示，2010年全球平均钠消费水平为3.95g/d。全球每年有165万因心血管疾病死亡的人可归因于钠摄入量超过推荐钠摄入水平（2g/d）。强有力的证据支持减少钠摄入量和血压之间的线性量效关系，钠摄入量每减少2.3g/d（100mmol/d），收缩压下降3.82mmHg。

研究显示，减少钠摄入（<2.3g/d）、DASH饮食均能降低血压，但两者联合的降压效果优于单一降压效果。2013年AHA/ACC生活方式管理指南提出，相比于24小时尿钠排泄量为3.3g/d，2.4g/d时血压降低2/1mmHg；1.5g/d时降低7/3mmHg。指南推荐每天钠摄入量不超过2.4g，继续减少钠摄入至1.5g/d可进一步降低血压。减少钠摄入不仅能够降低血压，而且能够降低远期心血管事件发生风险。TOHP I和TOHP Ⅱ研究发现干预组（减少钠摄入量）心血管事件发生风险降低30%。

与天然食品相比，加工食品钠含量高，钾含量低，在某些以天然食品为主的人群中，人均每日钾摄入量超过150mmol，而钠摄入量仅为20~40mmol（饮食中钾钠比大于3.0，经常接近10.0）。而经常食用加工食品的人群，人均每天钾摄入量为30~70mmol，钠摄入量多达100~400mmol。

高血压患者和高危人群应该减少膳食中钠摄入量，增加钾摄入。针对中国人群，盐摄入主要来自家庭烹饪用盐，因此限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调味品。同时随着加工食品中盐摄入的增加，避免或减少含钠盐量较高的加工食品，如咸菜、火腿、各类炒货和腌制品也是重要的限盐方法。《中国高血压防治指南》建议，烹调时尽可能使用定量盐勺，以起到警示的作用。也可使用低钠富钾替代盐，降低钠摄入并增加钾的摄入，促进钠从肾脏排泄。肾功能不全者使用替代盐需咨询医生。增加钾摄入量的最佳方法是增加新鲜蔬菜、水果在食物中所占比例。此外，限盐应该从生命早期开始，培养少年儿童健康饮食习惯。

（二）过量饮酒分级

1.饮酒的程度分类

长期大量饮酒显著增加高血压的发病风险。按照世界卫生组织《国际酒精消费及危害监测指南》对饮酒者平均每天纯酒精摄入量进行分级，过量饮酒为男性>25g并且<41g，女性>15g并且<21g；危险饮酒为男性≥41g并且<61g，女性≥21g并且<41g；有害饮酒为男性≥61g，女性≥41g。国内外多项研究表明，过量饮酒（包括危险饮酒和有害饮酒）是高血压重要危险因素之一。

2.我国居民过量饮酒现况

《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》中指出，2012年18岁及以上居民饮酒者中有害饮酒率为9.3%；男性显著高于女性，分别为11.1%和2.0%；城市和农村居民饮酒者中有害饮酒率分别为7.5%和10.2%，农村高于城市；有害饮酒率最高的年龄组为45~59岁组（13.1%），其次为60岁及以上组（11.4%）。由此可见，男性、农村和45岁以上居民是过量饮酒率较高的人群。

3.危险因素研究

2006—2010年，一项前瞻性研究选取开滦集团32 389名男性煤矿工人随访 4年，根据其每天的饮酒量分为6组：0g、1~24g、25~49g、50~99g、100~149g和≥150g组，各组高血压累计发生率分别为25.03%、28.82%、30.10%、37.07%、40.14%和42.49%。调整年龄、体力活动、吸烟情况、工作类型、食盐摄入量后，高血压的发生风险随着饮酒量的增加而增加。进一步调整体重指数（body mass index，BMI）、高胆固醇和糖尿病史后，饮酒量与高血压发生风险之间呈正相关。

荟萃分析结果显示，限制饮酒与血压水平下降显著相关。酒精摄入量平均减少67%，收缩压下降3.31mmHg，舒张压下降2.04mmHg。饮酒和血压水平及高血压患病率之间呈量效关系。过量饮酒不仅导致血压升高，还可诱发心脑血管事件发生。

一项前瞻性研究结果表明，长期大量饮酒显著增加男女性高血压发病风险。关于少量饮酒有利于健康的说法证据尚不足。荟萃分析显示，即使对少量饮酒的人而言，减少酒精摄入量也能够改善心血管健康，减少冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）风险，降低血压与BMI。酒精摄入有未知风险，因此研究不建议不喝酒的人少量饮酒以增加健康益处。

针对过量饮酒的危险因素，我国高血压防治指南建议高血压患者不饮酒。如饮酒，则应少量并选择低度酒，避免饮高度烈性酒。每日酒精摄入量男性不超过20~30g，女性不超过10~20g；每周酒精摄入量男性不超过140g，女性不超过80g。未成年人、孕妇、哺乳期妇女不饮酒。

（三）缺乏体力活动

1.我国居民体力活动现状

适当的体力活动可以降低高血压及心血管疾病的发生风险，体力活动类型可以是体力劳动、有计划地锻炼、体育活动或者兼而有之。目前无论是城市居民还是农村居民，体育锻炼占体力活动比例增加。国家体育总局提供的2013年数据显示，我国20~69岁居民体力活动现状不容乐观，经常锻炼率仅为18.7%，其中男、女性分别为18.6%和18.9%，城市为22.2%，农村为14.3%，城市比农村高7.9%。

2.危险因素研究

适当体育运动可以改善血压水平，预防36%的脑卒中。对中国九省居民膳食、体力活动与血压水平关系的纵向分析研究结果显示，中重度体力活动时间与男女性收缩压和女性舒张压均呈负相关；随着个体中重度体力活动时间的增加，男女性收缩压和女性舒张压会降低。2016年一项荟萃分析研究结果显示，跳舞运动疗法可以分别降低高血压患者收缩压和舒张压12.01mmHg和1.31mmHg，降压程度均显著高于对照组。

在一项纳入133名久坐超重、血压处于正常高值或1~2级高血压的男性和女性的干预性研究中，将研究对象随机分为单纯有氧运动组、行为疗法体重管理组（结合运动）、对照组3组，干预6个月。结果表明，积极干预的两组相较于对照组血压显著下降，减重管理组降压效果更显著。减重管理组收缩压/舒张压下降7.4/5.6mmHg，单纯有氧运动组血压下降4.4/4.3mmHg。研究还发现运动和减重组外周阻力降低，心输出量增加；减重组的外周阻力下降最明显，其空腹和餐后血糖及胰岛素水平均显著低于其他两组。说明有氧运动结合减重管理的降压效果优于单一的运动。此外，运动不仅能够降低高血压患者的血压水平，对正常血压也有一定降压作用。对于所有成年男性和女性，无论是否有高血压，有氧运动平均降低收缩压2~5mmHg，舒张压1~4mmHg。

增加体力活动，不仅仅有利于高血压，还对整体健康有益。针对缺乏体力活动这项危险因素，世界各国指南中均制定相应措施。2016年加拿大高血压指南推荐，无高血压人群（为了减少发展为高血压的可能性）或高血压患者（为了降低血压）在日常生活运动基础上进行每周4~7天，每次30~60分钟中等强度动力性运动（例如步行、慢跑、骑自行车或游泳）。2013 AHA/ACC指南推荐，成年人运动量为每周3~4次，平均每次40分钟的中高强度的体育运动。

除了有氧运动之外，高血压患者可配合抗阻和伸展等形式的锻炼，包括步行、慢跑、打太极拳、打门球、拉伸、骑自行车、游泳等。需要注意的是，对于高血压患者，高强度运动并不增加获益，反而能导致血压增高，故高血压患者应避免剧烈运动。另外，高危患者在运动前要进行评估，以选择合适的运动种类、强度、频度和持续运动时间。若有不适应立即终止运动。对于无高血压人群，锻炼和增加体力活动能够帮助他们增强体质，降低发展为高血压的 风险。

典型的体力活动计划包括三个阶段：①5~10分钟的轻度热身活动；②20~30分钟的耐力活动或有氧运动；③放松阶段，约5分钟，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。运动强度须因人而异，常用运动时最大心率来评估运动强度，中等强度运动为能达到最大心率（220减去年龄）60%~70%的运动。精确估计则需要用最大心率的60%~75%作为运动时的适宜心率，高血压患者和年纪较大者需在医生指导下 进行。

（四）超重和肥胖

超重和肥胖是高血压的重要危险因素，身体脂肪含量和高血压水平呈正相关。目前临床常用的肥胖诊断指标为BMI［计算公式为：体重（kg）/身高（m²）］和腰围（waist circumference，WC）。BMI表示全身肥胖程度，WC主要反映腹型肥胖或中心型肥胖的程度。中国成年人正常BMI为18.5~23.9kg/m²，24.0~27.9kg/m²为超重，≥28.0kg/m²为肥胖；WC≥90/85cm（男/女）为腹型肥胖。中国成年人超重和肥胖与高血压发病关系研究共纳入13 739名研究对象，平均随访8.1年。以正常体重组为参照，调整协变量，男性超重组和肥胖组的 RR 值（95%CI）分别为 1.22（95% CI：1.13~1.30）和 1.28（95%CI：1.16~1.42）；女性分别为 1.16（95%CI：1.09~1.23）和 1.28（95% CI：1.18~1.38）。研究结果表明随着体重指数的增加，高血压发病风险增加。

2015年发表的另一项类似前瞻性队列，对开滦集团18~30岁的4 765位员工平均随访5.8年后，校正性别、年龄、吸烟、饮酒、体育锻炼、受教育程度、基线收缩压水平、高血压家族史等混杂因素后，超重组和肥胖组高血压发生风险分为体重正常组的1.60（95%CI：1.36~1.87）和 2.88（95%CI：2.44~3.39）倍。

减重对健康的益处是巨大的。荟萃分析结果显示，通过控制能量摄入和/或增加体力活动，在人群中平均体重下降5~10kg，收缩压可下降5~20mmHg。2013年AHA/ACC/TOS成人超重和肥胖管理指南中指出，在心血管疾病风险增加的超重（25.0kg/m²<BMI≤29.9kg/m²）或肥胖（BMI≥30.0kg/m²）人群中，生活方式适度改变或合并使用奥利司他使体重下降5%，收缩压和舒张压分别下降3mmHg和2mmHg，体重下降越多，血压改善越明显。超重或肥胖往往伴随多种代谢紊乱，是高血压患者总胆固醇和血糖异常的危险因素。2009—2010年，一项横断面研究整群抽取浙江省玉环市≥35岁125 479人，其中高血压患者36 560人纳入研究，分析其BMI与血糖、血脂之间的关系。研究结果表明校正混杂因素（年龄、性别、职业、文化程度、吸烟、饮酒、高盐膳食、体育锻炼和高血压家族史）后，与BMI<18.5kg/m²的患者相比，超重和肥胖高血压患者血糖异常的风险分别增加0.67倍和1.03倍，总胆固醇异常的风险分别为增加0.58倍和0.67倍。重庆市高血压研究所分析1 863例高血压患者显示，合并代谢紊乱者占80.6%。对我国24万成人随访资料分析显示，超重者高血压发生风险是体重正常者的3~4倍，超过2项危险因素聚集风险增加2~3倍；肥胖者90%以上患有高血压或者糖脂代谢紊乱或者多项危险因素聚集；腹型肥胖者高血压发生风险是正常WC者的4倍以上，超过2项危险因素则聚集风险增加3倍以上。

相比于全身肥胖，内脏性肥胖与高血压的关系更加密切。内脏型肥胖不仅可导致血压升高，而且可以导致糖、脂代谢异常，与代谢综合征密切相关。Framingham研究证明，BMI相同，血压随内脏脂肪量增加而增加；超重和肥胖人群中，高血压、空腹血糖异常和代谢综合征的患病率随着内脏脂肪增加而增加。对11 529名中年人（35~64岁）的研究表明，调整年龄、吸烟、酒精摄入量等混杂后，体脂率（percentage of body fat，PBF）和内脏脂肪指数（visceral fat index，VFI）均与高血压和高血压前期显著正相关（在不同模型中）；当调整为相同的多变量模型时，VFI仍与高血压和高血压前期显著正相关，PBF不再显著，VFI/PBF比值也呈现显著正相关。过量的内脏脂肪与高血压和高血压前期风险增加紧密相关，测量VFI和VFI/PBF比值可以更好地了解高血压和高血压前期的肥胖相关风险。

健康膳食与适量运动是最主要的生活干预方式。2013年AHA/ACC/TOS《成人超重与肥胖管理指南》中指出，生活方式改善，即使适度变化，维持体重减少3%~5%就可以明显改善糖脂代谢，体重下降越多，血压改善越明显。控制体重对于超重和肥胖高血压患者至关重要。控制体重的方法一方面是合理膳食，在膳食平衡基础上减少每日摄入的总热量，以减少脂肪为主，适当控制碳水化合物的摄入，增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重，建议男性每日摄入总热量为 6 278~7 535kJ，女性每日摄入总热量为 5 023~6 278kJ；另一方面需增加每天的运动量，减少久坐时间（如长时间看电视或使用计算机等）。有氧活动可减少体重和血压，对高血压患者提倡采用规律的中低强度的有氧活动，如走路、骑车、慢跑、游泳、跳 舞等。

（五）社会心理因素

社会心理因素是心血管疾病的重要危险因素。世界卫生组织指出，心理疾病已成为世界第四大疾病。目前主要认为A型行为中过度的敌意（愤怒）是主要的危险因子，它导致心血管高反应，容易引起高血压；此外职业紧张、心理压力可增加高血压的发生风险。

工作压力持续过大，长期精神紧张也是高血压的危险因素之一。美国一项前瞻性研究显示，持续暴露于工作压力会显著升高男性白领的收缩压，增加高血压发生风险。2014年11月，一项荟萃分析纳入13个横断面研究共151 389名研究对象，结果显示精神紧张者高血压发生风险是正常人群的1.18倍；该研究同时对8个前瞻性研究共80 146例研究对象进行分析，结果显示精神紧张者高血压发生风险是正常人群的1.55倍，研究结果再次证实精神紧张是高血压患病的危险因素。

高血压合并焦虑或抑郁等会对高血压的控制和治疗产生不利影响。因此，心血管医生在处理高血压的同时应该对心理疾病或状态采取一定措施，如对高血压患者进行压力管理，指导患者进行个体化认知行为干预，指导患者减轻精神压力和改变心态，积极参加社会和集体活动等。必要时建议患者到专科医疗机构就诊，采取心理治疗联合药物治疗缓解焦虑和精神压力，避免由于精神压力导致的血压波动和血压骤然升高。

三、环境因素

近些年随着环境污染现象日益严重，大气污染对心血管事件的发生风险及影响备受关注。有相关研究指出暴露于PM_2.5、PM₁₀、SO₂和O₃等污染物中均会增加心血管疾病的死 亡率。

2016年，一份综述分析相关大量流行病学、生物医学和临床研究，指出环境空气污染颗粒物（particulate matter，PM）与心血管疾病，如心肌梗死、心律失常、缺血性脑卒中、血管功能障碍、高血压和动脉粥样硬化密切相关。建议环境污染严重时应该尽量减少空气暴露的时间，做好个人防护措施。

四、遗传因素

高血压是遗传因素和环境因素长期作用的结果，高血压家族史是高血压患病的一项不可改变的危险因素。2002年相关调查显示，有高血压家族史的患病风险是没有家族史的1.96倍。

一项针对高血压患者子代亲属高血压患病率及影响因素的调查结果显示，在控制其他危险因素的影响下，有高血压家族史的人群高血压的患病率明显高于没有家族史人群 （表 3-1-2）。

五、其他

除了以上危险因素外，性别、种族也是高血压的危险因素。此外，有研究显示高血脂与高血压患病率增加有关，通过阿托伐他汀钙治疗降低血脂水平可有效降低收缩压和舒张压。

（王增武）