第一章 导论

第一节 问题提出

进入现代社会后，随着我国人口增长的人为控制和社会转型，社会结构、家庭结构和女性就业结构都发生了很大的变化，死亡的主要原因已由原来的传染性疾病转变为慢性病，众多因素的共同作用使养老服务从过去的家庭责任逐渐演变成现在的社会风险。从整个社会来看，人口老龄化是其中最重要的影响因素。截至2016年底，全国60岁及以上老年人口为2.3亿人，占总人口的16.7%，其中65岁及以上人口1.5亿人，占总人口的10.8%。[1]“十三五”期间，我国60岁及以上老年人口平均每年增加约640万人，到2020年将在2.55亿人左右，占总人口的17.8%左右。[2]与此同时，失能和部分失能老年人越来越多，残疾老年人逐年增加，2015年失能和部分失能老年人约4063万人，占老年人口总数的比例为18.3%。[3]失能或半失能老年人最需要养老服务，而同期我国所能提供的养老服务则显得捉襟见肘。据民政部统计，截至2016年底，全国各类养老服务机构和设施为14.0万个，各类养老床位为730.2万张，其中社区留宿和日间照料床位为322.9万张。[4]而且不考虑700多万张床位是否都收养了老年人，即使是这样，也只占全部失能老年人口的18.0%。这充分说明了我国养老服务体系“安全网”还远未建立起来，养老服务的迫切需求已经成了一个新的重大社会风险。

除了上述养老服务总量供给不足之外，在现有养老服务体系中，还存在如下一些缺陷。

第一，社区养老的“依托”地位没有形成。《关于加快发展养老服务业意见的通知》（国办发〔2006〕6号）提出“以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系”，至今社区留宿和日间照料床位远远供不应求。

第二，城乡养老机构服务质量难以保障，尤其是农村养老机构堪忧。中华人民共和国成立后，特别是20世纪90年代以来，尽管政府有关部门先后颁布过一些保障养老机构服务质量的文件，如《农村敬老院管理暂行办法》（1997年）、《社会福利机构管理暂行办法》（1999年）、《老年人社会福利机构基本规范》（2001年）、《养老护理员国家职业标准》（2002年）、《关于加强和改进社区服务工作的意见》（2006年）、《关于全面推进居家养老服务工作的意见》（2008年）等，但是目前城乡养老机构提供的服务与文件要求相去甚远，尤其在部分农村地区养老机构的服务质量堪忧。然而，目前我国50%以上的养老机构没有医生，经过护理及相关专业系统训练的护理员不超过30%，取得养老护理员资格证书的不足1/3。[5]因此，公办或民办养老机构的养老护理员大多是业务技能不高、流动性较强的“4050”女性工作人员。有的养老机构连最基本的日常生活照料都不周全，更谈不上医疗保健和康复方面的专业服务。入住老年人基本上没有文化生活，心理孤独无助。

第三，民办养老机构的扶持政策可操作性不强。2012年，民政部下发《关于鼓励和引导民间资本进入养老服务领域的实施意见》（以下简称《意见》）以来，各地都出台了鼓励民办养老机构的政策。但即使在“各种利好”情况下，官办养老院“一床难求”，民办养老院负债前行、“步履维艰”的状况依然没有多少改变。其中原因主要表现在以下两个方面：一方面，民政部发布的支持和鼓励社会化养老服务产业发展的《意见》在优惠政策方面缺乏可操作性的执行细则，地方政府在转发文件时没有将指导性政策具体化为可操作的措施；另一方面，目前国家有关民办养老服务机构的政策总体上还是有些滞后，涉及民办养老服务机构行业规范、准入资质渐进性、职工社保等待遇方面都缺乏明确具体的配套政策。而在推行养老服务制度的其他国家，民间资本（营利机构与非营利机构）大多是承担养老服务提供体系的重要组成部分。

第四，目前养老服务保障的职能部门条块分割。我国养老服务主要由医疗卫生部门和民政部门来提供。民政部门的公办养老机构发挥托底作用，重点为“三无”老人、低收入老人、经济困难的失能半失能老人提供无偿或低收费的偏重生活照料服务。而民办非营利性养老机构在政府的土地使用、财政补贴、用地征税、捐赠免税等优惠政策支持下与营利机构（仅享受免征营业税的优惠政策）一起开展收费、低费和免费的养老服务。目前民办养老机构仍是公办养老机构的补充。无论是公办还是民办养老机构，失能老年人的收养率均不高。城乡慢性病患者接受的门诊和住院治疗的费用通过社会医疗保险（隶属于人力资源和社会保障部）、新农合（隶属于国家卫生与计划生育委员会）给付，而一些特定慢性病预防、筛查与保健服务则由基本公共卫生体系通过国家财政来承担。[6]

在我国人口结构快速老龄化的时代，基于当前养老服务的供需状况、服务质量以及管理分割的国情，我国养老服务保障已经成为一个新的社会风险，这俨然不是一个伪命题。2015年10月，《中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议公报》指出，坚持计划生育基本国策，积极开展应对人口老龄化行动，实施“全面二孩”政策。尽管“全面二孩”政策已经推行，但是目前人们生育二孩的意愿并不强烈。[7]可以预见，我国人口老龄化的速度和养老服务的风险在短时期内难以发生逆转。