第二节　家庭医生签约服务

研究表明，家庭医生制度在合理利用卫生资源、降低医疗费用和改善全民健康状况等方面起到了积极作用，家庭医生能够满足社区居民至少80%的治疗需求，因此家庭医生被看作是社区居民的健康“守门人”。因此，推行家庭医生签约服务是发达国家的医疗体系中普遍采纳的办法。在当前我国人口老龄化及其进程加快的背景下，推行家庭医生制度有望在老龄人群的医疗、预防、保健、康复及人文关怀等方面发挥积极的作用。

一、家庭医生制度的含义

1978年，WHO在《阿拉木图宣言》中指出，推行初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”战略目标的关键和基本途径。20世纪70～80年代，家庭医生服务最早在英国诞生，是指以全科医师为核心的社区卫生服务团队，通过与居民建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续的健康服务的责任制管理制度。由于家庭医生制度以患者或居民家庭为中心，真正实现了全过程、全方位、负责式的照顾，很快获得了公众认可，成为英国的特色医疗模式。后来，美国、澳大利亚、古巴等国家，也先后建立了以家庭医生为核心的基本医疗卫生服务制度。

二、家庭医生制的发展历程

家庭医生制在欧美等国家发展得相当成熟，全世界已经有50多个国家和地区建立起家庭医生制。相比较而言，我国的家庭医生制起步较晚，就家庭医生的发展来看，可大致概况为前期的不断探索，到制度的最终确立，再到各项配套措施的不断完善。

20世纪80年代，“全科医学”概念引入我国，但是其发展相对比较缓慢。2009年《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》指出，制定以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，并启动实施，督促地方落实对乡村医生承担的公共卫生服务等任务的补助政策。

在这一阶段，家庭医生签约的政策并未直接、明确地强调家庭医生签约服务，而是在基层公共卫生服务的过程中，更加注重医院、社区和家庭整个治疗网络的实现。一方面，家庭医生的概念并未真正提出；另一方面，家庭医生及全科医生的签约服务并未真正开展。但是，这一阶段更加强调以全科医生为重点的基层卫生人才队伍建设，包括培养、教育、薪酬和绩效等均有涉及。

随着基层以全科医生为重点的人才队伍不断建设，全科医生及家庭医生制度的重要愈发凸显。2011年，原卫生部发布《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，创造性地提出了全科医生“5+3”的培养模式；同年《医药卫生中长期人才发展规划（2011—2020年）》发布，正式提出了家庭医生制度。2015年，原国家卫生计生委又进一步推出《国务院关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，首次提出基层签约服务制度，要求双方在签订服务协议的基础上履行职责、承担义务，为家庭医生签约服务的提出奠定基础。

在这一阶段，全科医生制度和家庭医生制度被明确提出，而全科医生为重点的基层卫生人才队伍建设仍旧是政策的重点。同时，全科医生团队服务被推广，签约服务模式逐步探索，为后续家庭医生签约打下了良好基础。

2016年《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》指出，在200个公立医院试点城市开展家庭医生签约服务，进一步增大家庭医生制度的影响力。《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》指出，以家庭医生签约服务和医疗联合体为重要突破口，加快分级诊疗制度建设，对家庭医生团队、服务模式和绩效考核进行了相应明确；2016年6月，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发改委等7部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，这是中央文件中首次出现“家庭医生”概念，在签约服务方式、内容、收付费机制、家庭医生的激励机制、绩效考核等方面作出具体规定，并提出到2017年家庭医生签约服务达到30%，到2020年实现家庭医生签约服务制度全覆盖的目标，绘制出家庭医生制的宏伟蓝图。

这一阶段的政策明确针对家庭医生签约服务，内容更加细化。政策提出了家庭医生签约服务工作任务，明确签约的目标。同时，对签约服务的各项配套措施，在激励机制、服务宣传和信息化支撑等方面进行了明确。对贫困人口、残疾人、慢性病患者、结核病患者和老年人等特殊群体家庭医生签约予以明确，对整个家庭医生签约的工作推进做了详细的安排。从政策出台历程来看，家庭医生制经历了从无到有、循序渐进的过程，指向目标逐渐明晰，医疗服务供需双方的职责义务逐渐得到规范。

三、家庭医生制的发展路径

在家庭医生制的实践推进过程中，也面临“叫好不叫座”的尴尬局面，家庭医生的普及率、覆盖率、签约率离中央提出的“到2020年实现城乡每万名居民拥有2～3名全科医生”的总目标相去甚远，家庭医生制推进过程中仍然存在诸多障碍。如何改变家庭医生制的尴尬局面，需要多方配合、多管齐下。

2016年关于家庭医生的文件中采用的是“家庭医生签约服务”这一概念，这表明现阶段家庭医生制运行的依据仅是一般性条例和指导意见，缺乏高位阶的法律规范。推进家庭医生制有条不紊地运行，需要利用制度的规范性和法律的强制性为其保驾护航。通过立法先行，明确家庭医生职业资格准入标准、职业范围、权利义务、行为规范、奖惩措施等，为家庭医生制提供权威性的行动依据，对签约服务双方的行为进行约束与保障。

对于家庭医生而言，权利义务通过法律得到规范，提供的服务会更有质量；对于签约居民来说，有法律做后盾，就医更加安心，对家庭医生更加信赖。从这个意义上讲，国家需要推动立法，加快家庭医生制度化和法制化进程。同时，家庭医生制度的推行不是孤立的，要让家庭医生制度在我国生根发芽，需要做好家庭医生制与现有政策的有效衔接。我国现行的医疗保险制度包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险和城乡居民大病医疗保险，家庭医生制在推进过程中，要与现有的医疗保险制度协调发展。同时，将家庭医生制与基层首诊充分融合，畅通双向转诊渠道，建立基层医疗机构与二、三级医院的联动协调机制，实现家庭医生与医联体上级医院对接转诊。加大基层医疗服务机构的报销力度，在医保报销上规定居民必须通过基层首诊或转诊，逐步建立强制性的家庭医生首诊制度。

由于医学的专业性，医疗服务领域普遍存在信息不对称的问题。在家庭医生政策制度化的过程中，存在着医疗服务的提供者与需求者之间的博弈矛盾。供需间的矛盾主要体现在：居民追求优质、及时的医疗服务，而目前的医疗服务领域发展不平衡不充分，无法满足居民对医疗健康的需求。要解决医疗服务资源分布不均衡的问题，即要确保各级医疗服务机构提供同质化服务，这就要加强家庭医生队伍建设。一方面，严格把控人才的准入、考核和淘汰机制。另一方面，提升基层医疗岗位的吸引力，在物质和精神上给予家庭医生更多的保障。同时，拓宽家庭医生的职业发展路径，增强职业流动性、上升性，提高家庭医生社会地位。

在服务内容方面，可定制多样化、个性化签约服务内容，如健康教育与评估、慢性病患者的延长处方、康复指导、家庭病床服务等；提供多种签约方式以供选择，如单位集体签约、家庭签约、按病种签约、个体化签约等；以60岁以上的老年慢性病患者、孕产妇、婴幼儿为切入点，由重点人群向一般人群拓展。

当基层医疗机构和三级医院能够提供同质化的服务，居民自由就诊的趋高性也就自然缓解；当家庭医生能够全面、及时地提供优质化的医疗服务，居民出于经济便捷的考虑，便会自发选择家庭医生处首诊，“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的就医理念也自然会深入人心。

作为一种新兴卫生服务形式，家庭医生制要在人民群众中获得认可必然需要一个循序渐进的过程。一方面，改变居民“基层诊疗服务不佳”的错误观念，帮助居民形成“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的就医理念。另一方面，加强家庭医生制的政策宣传，提升居民对家庭医生制的内涵及权利义务等相关内容的认知，宣传突出家庭医生个性化、便民、实惠的特点，让全社会对家庭医生制的发展动态有所了解。