第二节　温下剂

大黄附子汤

《金匮要略》

【方证提要】

腹痛便秘，胁下偏痛，发热，畏寒肢冷，舌苔白腻，脉弦紧。

【辨证要点】

腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧。

【证型】

寒积里实证。

【治法】

温里散寒，通便止痛。

【处方】

大黄三两（9g）　炮附子三枚（12g）　细辛二两（3g）

水煎服。

【组成巧记】

大黄附子汤，可记为大黄附子细辛汤，方名含全部药物组成，大黄，附子，细辛。（联系有麻黄附子细辛汤）

【方解摘要】

附子温里助阳，散寒止痛；

大黄通便导滞。大黄性寒与大辛大热之附子相伍，去其寒性而存走泄之性，为“去性存用”之法。

附子、大黄并用，前者温阳散寒，后者通便导滞，为温下法的常用配伍；

细辛，辛温宣通，既散寒结止痛，又助附子温里祛寒。

三药合用，温里散寒，通便止痛。

【注意事项】

方中附子用量应大于大黄，“去性存用”，以达温阳通下。

温脾汤

《备急千金要方》

【方证提要】

便秘腹痛，脐周绞痛，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

【辨证要点】

便秘腹痛，得温则缓，倦怠少气，手足欠温，苔白，脉沉弦。

【证型】

阳虚冷积证。

【治法】

攻下冷积，温补脾阳。

【处方】

当归三两（9g）　干姜三两（9g）　附子二两（6g）　人参二两（6g）　芒硝二两（6g）　大黄五两（15g）　甘草二两（6g）

水煎服，后下大黄。

【组成巧记】

温脾汤=四逆汤+调胃承气汤+人参、当归。

四逆汤温补脾阳+调胃承气治便秘+人参当归扶正气（此四逆汤、调胃承气汤为方便记忆，根据成分归纳，各药剂量不一定与原方吻合，类似情况全书同）。

对应药物：附子、干姜、甘草；大黄、芒硝、甘草；人参、当归。

温脾汤组成见下表：

【方解摘要】

参考【组成巧记】 表格部分。

【注意事项】

热结便秘、阴虚便秘忌用。

三物备急丸

《金匮要略》

【方证提要】

猝然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通。

【辨证要点】

猝然心腹胀痛，大便不通，苔白，脉沉实。

【证型】

寒实腹痛。

【治法】

攻下寒积。

【处方】

大黄一两（30g）　干姜一两（30g）　巴豆去皮、心，熬，外研如脂，一两（30g）

为丸剂，成人每服0.6～1.5g，用米汤或温开水送下；若口噤不开者，用鼻饲法给药。

【组成巧记】

黄豆干。

释义：黄色的豆干。

对应药物：大黄、巴豆、干姜。

【方解摘要】

巴豆辛热峻下，“开窍宣滞，去脏腑沉寒”（《本草从新》）；

干姜辛温，温中散寒，助巴豆辛热峻下，攻逐冷积；

大黄，荡涤胃肠积滞。

大黄苦寒，既为巴豆、干姜辛热所制，“去性存用”，又能监制巴豆辛热之毒，相反相成，《本草纲目》言巴豆得大黄则“泻人反缓”。

【注意事项】

本方重在攻除冷积，服药后或吐或泻，是邪去之象，故方后云“当腹中鸣，即吐下便瘥”。若服药后不下，或下之不快，可服热粥以助药力。巴豆毒性较大，对胃肠刺激较强，当依据病情轻重选择剂量。孕妇、年老体弱者，均当慎用。若服用本方后泻下较剧烈，可以服冷粥止泻。