图4-1　前床突解剖结构。前床突为蝶骨小翼向后延伸形成的突起，其大小常存在变异，有时较短，术中便于暴露，有时较长，甚至与后床突相连，术中暴露相对困难

1.蝶骨平台；2.前床突；3.视神经管；4.卵圆孔；5.斜坡；6.鞍结节；7.垂体窝；8.后床突。

图4-2　视柱解剖结构。前床突与蝶骨之间存在三个连接：蝶骨小翼、视神经管和视柱。其中视柱连接前床突和蝶骨体，分开视神经管和眶上裂

1.视柱；2.前床突；3.视神经管；4.圆孔；5.眶上裂；6.鞍结节；7.垂体窝；8.后床突；9.斜坡。

图4-3　翼点入路，已磨平蝶骨嵴并硬膜外充分暴露前床突

1.左侧前床突；2.颞部硬膜；3.额部硬膜；4.额骨；5.颞肌。

图4-4　进一步磨除蝶骨小翼后，找到视神经管颅口的内侧缘和外侧缘。连线视神经管颅口内侧缘和眶脑膜带，将其命名为“A线”，再以视神经管颅口外侧缘为起点，做A线的平行线，即“B线”

1.左侧前床突；2.颞部硬膜；3.额部硬膜；4.额骨；5.颞肌；6.B 线；7.A 线；8.眶脑膜带。

图4-5　B线与视柱的交点。其中绿色虚线所示的矩形代表前床突和视柱的连接，有学者对此连接处进行了详细统计分析，结果发现B线47%的情况下与此连接处相交，53%的情况下位于此连接处的前方，而无完全出现在连接处后方的情况。需要指出的是，A线与B线之间虽然走行着视神经管，但并不完全代表着视神经管的走行方向，其仅为操作时的参考线

1.A线；2.B线；3.额部硬膜；4.颞部硬膜；5.颞肌；6.眶脑膜带。

图4-6　红色线条所示区域为床突尖的部位，也是在磨断前床突三个连接之后可以取出前床突的部位

1.A线；2.B线；3.额部硬膜；4.颞部硬膜；5.颞肌；6.眶脑膜带。

图4-7　沿着前床突找到到视神经管颅口的内侧缘和外侧缘

1.前床突。

图4-8　标记并磨出A线和B线，可通过B线来定位磨除视柱的位置

1.前床突；2.A 线；3.B线。

图4-9　磨除A线和B线之间的骨质，暴露视神经管和视柱与前床突的连接处

1.床突尖；2.视柱；3.视神经鞘。

图4-10　进一步将视柱与前床突连接处逐渐蛋壳化，操作时注意不要将视柱与前床突连接处完全磨掉，应采用蛋壳化技术，避免损伤周围重要神经血管结构，并时刻保持冲洗，避免热损伤

1.床突尖；2.视柱；3.视神经鞘。

图4-11　充分蛋壳化后，先在高倍镜下使用剥离子充分分离与前床突相连的韧带和硬膜，然后取出前床突

1.视神经鞘；2.视神经管顶壁；3.视柱。

图4-12　取出前床突后进一步暴露视柱。可见视柱正好将视神经管和眶上裂分开。在硬膜外操作时，因为视野相对狭窄，暴露视柱时相对困难。眶脑膜韧带的残端对视柱的暴露也会有一定的阻碍，所以在剪开眶脑膜韧带时因尽量靠前。在头部过度后仰，颧骨上颌突位于最高点的情况下，视柱的显露也会受到影响，所以对于需要磨除视柱的患者，在体位上应做适当调整

1.视神经鞘；2.视神经管顶壁；3.视柱。

图4-13　取出视柱，暴露近环远环，以及床突下三角，其中近环为颈动脉动眼神经膜，远环为颈内动脉穿入颅内的部位

1.近环；2.远环；3.视神经鞘；4.视神经管顶壁；5.颈内动脉。

图4-14　剪开硬膜。先顺着外侧裂，指向视神经管方向剪开硬膜。或如图“T”形剪开硬膜

1.颈内动脉；2.视神经鞘；3.视神管顶壁；4.颞部硬膜；5.额部硬膜。

图4-15　进一步剪开硬膜。然后垂直剪开远环，再向远环两侧扩展。远环为牢固黏附于颈内动脉上的硬膜，操作时不要离颈内动脉太近，应保证数毫米的距离，从而避免损伤，也便于提拉等操作的进行

1.近环；2.远环；3.视神经鞘。

图4-16　剪开硬膜后，暴露硬膜下结构

1.近环；2.远环；3.视神经；4.颈内动脉。

图4-17　暴露眼动脉，眼动脉起自视神经下外侧的颈内动脉。其在视神经管内位于视神经下方，然后向前外侧走行，至眶尖处再次转向内侧，与鼻睫神经一起走行于视神经和上直肌之间。如图，视神经管未完全打开，有时会影响眼动脉的暴露

1.近环；2.远环；3.视神经；4.颈内动脉；5.眼动脉。

图4-18　进一步扩大视神经管，以明确视神经管与眼动脉的关系。此时视神经可部分移动，并扩大眼动脉的暴露

1.眶脑膜带；2.近环；3.颈内动脉；4.远环；5.视神经鞘；6.视神经管顶壁。

图4-19　眼动脉通常位于视神经下外侧，当出现变异或暴露不充分时，在进一步扩大磨除视神经管顶壁后，可适当抬起视神经，扩大眼动脉的暴露

1.滑车下三角（Parkinson三角）；2.眼神经；3.滑车神经；4.动眼神经；5.床突三角；6.近环；7.颈内动脉；8.眼动脉；9.视神经。

图4-20　硬膜外暴露海绵窦神经血管结构

1.颈内动脉；2.动眼神经；3.滑车神经；4.三叉神经眼支；5.三叉神经下颌支；6.三叉神经上颌支；7.三叉神经节；8.岩浅大神经；9.外展神经。

图4-21　常规翼点入路开颅，彻底磨平蝶骨嵴，“C”形剪开硬脑膜，分离外侧裂

1.颞肌；2.颞部硬膜；3.额部硬膜；4.额骨。

图4-22　分开外侧裂后，牵拉额叶至颅底，充分释放脑脊液后，再适当牵拉颞叶，暴露出前床突及其附近的神经血管结构

1.动眼神经；2.颈内动脉；3.视神经 4.镰状韧带。

图4-23　剪开硬膜，暴露前床突。类“T”形剪开硬膜，第一刀从小脑幕缘开始，沿着前床突外侧，向硬膜反折方向剪开，操作时应注意要超出硬膜反折处，以充分暴露出前床突；第二刀垂直于第一刀，向中线方向绕过视神经管弧形切开，此步操作时，硬膜瓣做得稍大一些，以便翻开硬膜后更好地保护视神经和颈内动脉

1.动眼神经；2.颈内动脉；3.视神经；4.第一刀路径；5.第二刀路径；6.镰状韧带。

图4-24　翻开硬膜，暴露出前床突

1.小脑幕缘；2.颈内动脉；3.视神经；4.左侧前床突；5.硬膜；6.动眼神经。

图4-25　如硬膜外磨除前床突那样，连线视神经管颅口内侧缘和眶脑膜带，将其命名为“A线”，再以视神经管颅口外侧缘为起点，做A线的平行线，即“B线”。以此定位视柱与前床突的连接点。相较硬膜外而言，硬膜下可更轻易找到视神经管入口

1.动眼神经；2.颈内动脉；3.视神经；4.左侧前床突；5.硬膜；6.A 线；7.B线；8.小脑幕缘。

图4-26　“B”线与视柱的交点。其中红色矩形代表前床突和视柱的连接，有学者对此连接处进行了详细统计分析，结果发现B线47%的情况下与此连接处相交，53%的情况下位于此连接处的前方，而无完全出现在连接处后方的情况

1.动眼神经；2.颈内动脉；3.视神经；4.左侧前床突；5.硬膜；6.A 线；7.B线；8.小脑幕缘。

图4-27　磨开A线和B线之间的骨质，操作时注意蛋壳化技术，并保证冲水灌注，避免热损伤

1.动眼神经；2.颈内动脉；3.视神经；4.左侧前床突尖；5.硬膜；6.小脑幕缘；7.视神经鞘。

图4-28　由中心向四周逐渐“磨薄”前床突，将前床突“磨薄”后将更有利于取出，甚至可以用咬骨钳逐渐将其分块咬出。操作时注意放大显微镜倍率，并注意保持冲水降温

1.动眼神经；2.颈内动脉；3.视神经；4.左侧前床突尖；5.硬膜；6.小脑幕缘；7.视神经鞘。

图4-29　磨除视柱与前床突之间的连接处。操作时注意采用蛋壳化技术并注意保持冲洗，尽量将连接处骨质磨薄，避免取出过程中，形成的锐利骨刺刺破颈内动脉

1.动眼神经；2.颈内动脉；3.视神经；4.左侧前床突尖；5.硬膜；6.小脑幕缘；7.视神经鞘；8.视柱。

图4-30　取出前床突，取出时注意先用剥离子将附着于前床突上的韧带和硬膜彻底游离

1.近环；2.视神经鞘；3.远环；4.硬膜；5.颈内动脉。

图4-31　调整显微镜角度，暴露视柱。视柱连接前床突和蝶骨体部，并分开眶上裂和视神经管。磨除前床突，最复杂的步骤即为视柱的磨除过程

1.近环；2.视神经鞘；3.远环；4.硬膜；5.颈内动脉；6.视柱；7.视神经。

图4-32　彻底磨除视柱，暴露近环、远环。如视柱不能磨除，很难纵向剪开视神经管的远端，暴露出眼动脉

1.近环；2.视神经鞘；3.远环；4.硬膜；5.颈内动脉；6.视神经；7.动眼神经。

图4-33　远环剪开方法。先顺着视神经管方向剪开视神经管硬膜，然后再垂直向下，剪开至颈动脉附近，之后向前、后方向彻底剪开远环附近硬膜

1.近环；2.视神经鞘；3.远环剪开线；4.硬膜；5.颈内动脉；6.视神经。

图4-34　如硬膜外磨除前床突那样剪开硬脑膜。先顺着视神经管方向剪开视神经管硬膜，然后再垂直向下，剪开至颈动脉附近

1.近环；2.颈内动脉；3.远环；4.视神经。

图4-35　剪开远环。最后向前、后方向剪开远环附近硬膜

1.近环；2.颈内动脉；3.远环；4.视神经。

图4-36　剪开远环。常常只有彻底剪开远环后才能充分暴露出眼动脉，而视柱会阻碍远环前方的剪开，所以视柱是磨除前床突、剪开远环、暴露眼动脉的关键步骤

1.近环；2.颈内动脉；3.远环；4.视神经鞘；5.眼动脉；6.视神经管顶壁；7.床突三角。

图4-37　视神经管上壁，限制了视神经的移位。故根据具体情况，为了更好地暴露视神经下方，需将视神经管顶壁磨除，使得视神经可以部分上抬，增加显露空间

1.床突三角；2.颈内动脉；3.远环；4.视神经鞘；5.眼动脉；6.视神经管顶壁。

图4-38　进一步暴露视神经管顶壁。扩大磨除视神经管顶壁后，使视神经具有一定的活动空间，从而增加暴露范围

1.近环；2.颈内动脉；3.远环；4.视神经鞘；5.视神经；6.视神经管顶壁；7.床突三角。

图4-39　进一步扩大视神经管顶壁后，适当移动视神经，充分暴露眼动脉。对于眼动脉起始位置靠颈动脉内侧、眼动脉动脉瘤、颅眶沟通占位性病变等，此步骤尤为重要

1.近环；2.颈内动脉；3.远环；4.视神经鞘；5.视神经；6.眼动脉。

图4-40　另一标本，示意硬膜下磨除前床突的过程中，磨除蝶骨小翼的重要性，否则既会影响操作，也阻碍视柱的彻底暴露

1.视柱；2.视神经鞘；3.硬膜；4.颈内动脉；5.蝶骨小翼。

图4-41　在磨除蝶骨小翼后，视柱的显露明显增加。然后按照既定流程，完成后续操作：磨除视柱，剪开远环，解剖眼动脉

1.视柱；2.视神经鞘；3.硬膜；4.颈内动脉；5.蝶骨小翼；6.视柱（已磨除）。

图4-42　剪开近环，暴露眼动脉。远环剪开的方式同前，此例标本眼动脉起始部更靠近视神经管外侧

1.近环；2.视神经；3.眼动脉；4.颈内动脉；5.远环。

图4-43　眼动脉起始于硬膜外，即远环近端变异情况。眼动脉起始处常存在变异，一般位于硬膜下即远环远端，视神经的下外侧，有时可存在向内侧甚至硬膜外的变异情况

1.近环；2.视神经；3.眼动脉；4.颈内动脉；5.远环。

图4-44　磨除前床突后，牵拉颞极，自硬膜下暴露海绵窦

1.颈内动脉；2.视神经；3.额叶；4.颞极；5.海绵窦；6.大脑中动脉。

图4-45　切除海绵窦外侧壁，暴露海绵窦内神经、血管结构

1.颈内动脉；2.视神经；3.额叶；4.颞极；5.远环；6.大脑中动脉；7.动眼神经；8.滑车神经；9.三叉神经眼支；10.三叉神经上颌支；11.三叉神经下颌支；12.三叉神经节。

图4-46　向后牵拉三叉神经眼支，暴露外展神经

1.颈内动脉；2.视神经；3.额叶；4.颞极；5.远环；6.大脑中动脉；7.动眼神经；8.滑车神经；9.三叉神经眼支；10.三叉神经上颌支；11.三叉神经下颌支；12.三叉神经节；13.外展神经。

图4-47　经典翼点入路开颅

图4-48　彻底磨平蝶骨嵴。暴露额颞硬膜反折或眶脑膜带

1.额骨；2.额部硬膜；3.颞部硬膜；4.磨平的蝶骨嵴；5.额骨颧突；6.颧骨额突。

图4-49　磨平蝶骨嵴后暴露硬膜反折。或眶脑膜动脉。在硬膜反折颞侧为蝶骨大翼，额侧为蝶骨小翼，蝶骨大翼和蝶骨小翼之间即为眶上裂。海绵窦内的脑神经：动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经眼支经眶上裂出海绵窦进入眶内

1.额部硬膜；2.右侧前床突；3.硬膜反折；4.颞部硬膜。

图4-50　采用经典Dolenc方法剪开硬膜反折，操作时使用弯头显微剪，并使用缝线牵拉眶脑膜带，使其保持一定张力，便于分离海绵窦层次

1.额部硬膜；2.右侧前床突；3.硬膜反折；4.颞部硬膜。

图4-51　使用弯头显微剪剪开硬膜反折。操作时，剪开位置尽量靠前，避免之后的操作受到眶脑膜带的干扰

1.额部硬膜；2.右侧前床突；3.硬膜反折；4.颞部硬膜。

图4-52　然后紧贴前床突，逐渐分离暴露海绵窦外侧壁内外层之间的间隙，顺着此间隙向下逐渐分开一小部分的海绵窦外侧壁，直至可自硬膜外暴露视神经管入口

1.额部硬膜；2.右侧前床突；3.硬膜返反折；4.颞部硬膜；5.海绵窦骨膜层；6.海绵窦脑膜层。

图4-53　暴露视神经管颅口。可以注意到，此时并未完全暴露整个前床突

1.视神经管内侧缘；2.视神经管外侧缘；3.右侧前床突；4.额部硬膜；5.颞部硬膜；6.眶壁；7.海绵窦外侧壁骨膜层。

图4-54　有时操作深度较深，操作困难，可以磨除部分床突根部，以便下一步的操作

1.视神经管内侧缘；2.视神经管外侧缘；3.右侧前床突；4.额部硬膜；5.颞部硬膜；6.眶壁；7.海绵窦外侧壁骨膜层。

图4-55　找到神经管颅口，以视神经管颅口内侧缘与眶脑膜带前缘连线为A线，视神经管颅口外侧缘与A线的平行线为B线。A线与B线之间即为视神经管的位置（注意，并非视神经管纵轴方向）

1.视神经管内侧缘；2.视神经管外侧缘；3.右侧前床突；4.额部硬膜。

图4-56　磨除A线和B线之间的骨质。暴露视神经管，B线与前床突的交点即为视柱与前床突的连接点，并且此连接点存在一定的变异概率。B线47%的情况下与此连接点相交，53%的情况下位于此连接点的稍前方，而无完全出现在连接处后方的情况

1.视神经管内侧缘；2.视神经管外侧缘；3.右侧前床突；4.额部硬膜；5.视神经鞘；6.眶壁；7.海绵窦外侧壁骨膜层；8.硬膜反折；9.海绵窦外侧壁脑膜层。

图4-57　“C”形剪开硬膜，并翻向前方

1.侧裂静脉；2.额叶；3.颞叶；4.颞部硬膜；5.额部硬膜。

图4-58　分开外侧裂

1.侧裂静脉；

2.额叶；

3.颞叶；

4.颞部硬膜。

图4-59　抬起额叶，释放脑脊液，松弛脑组织

1.颈内动脉；2.视神经；3.大脑前动脉；4.颞叶；5.前床突；6.镰状韧带。

图4-60　用脑压板适当牵拉颞叶，暴露出前床突、后床突、动眼神经、颈内动脉、视神经、小脑幕缘

1.颈内动脉；2.视神经；3.大脑前动脉；4.动眼神经；5.前床突；6.颞叶；7.脉络膜前动脉；8.镰状韧带。

图4-61　硬膜剪开方法。类“T”形剪开硬膜，第一刀从小脑幕缘开始，沿着前床突外侧，向硬膜反折方向剪开，操作时应注意要超出硬膜反折处，以充分暴露前床突；第二刀垂直于第一刀，向中线方向绕过视神经管弧形切开，此步操作时，硬膜瓣做得稍大一些，以便翻开硬膜后更好地保护视神经和颈内动脉

1.颈内动脉；2.视神经；3.小脑幕；4.动眼神经；5.第二刀路径；6.第一刀路径；7.镰状韧带。

图4-62　翻开硬膜，可见已经磨开了的视神经管，此时仅剩视柱与前床突相连

1.视神经鞘；2.视柱；3.前床突；4.硬膜；5.颈内动脉。

图4-63　逐渐蛋壳化视柱与前床突之间的连接处

1.视神经鞘；2.视柱；3.前床突；4.硬膜；5.颈内动脉。

图4-64　使用剥离子剥离视柱和前床突之间已被蛋壳化的骨片，并将与前床突相连的韧带和硬膜分开，将前床突彻底游离

1.视神经鞘；2.视柱；3.前床突；4.硬膜；5.颈内动脉。

图4-65　取下前床突后，暴露视柱，视柱连接前床突和蝶骨体，分开视神经管和眶上裂，颈动脉在颈动脉沟内走行至视柱时折返向上走行

1.视神经鞘；2.视柱；3.远环；4.硬膜；5.颈内动脉。

图4-66　磨除视柱，暴露颈动脉近环、远环。注意操作过程中，常可见视神经鞘与远环之间存在一隐窝，常有前床突骨质“插入”其中，给取出前床突带来困难，操作时尽量充分蛋壳化并用剥离子游离骨片后再将其取出

1.视神经鞘；2.近环；3.远环；4.硬膜；5.颈内动脉。

图4-67　整体观

1.视神经鞘；2.视柱；3.远环；4.硬膜；5.颈内动脉；6.侧裂静脉。