图3-1　手术视角下的海绵窦膜性结构。红色示骨膜层，绿色示脑膜层，蓝色示内层固有硬膜

图3-2　海绵窦膜性结构的解剖特点和规律。在中颅窝外侧，硬膜分为骨膜层和脑膜层。脑膜层又分为较厚的外层固有硬膜（绿色）和较薄的内层固有硬膜（蓝色），且这两层固有硬膜之间存在着潜在的自然间隙，同时内层固有硬膜层覆盖海绵窦，形成海绵窦内脑神经的外膜

1.颞叶；2.硬脑膜脑膜层；3.硬脑膜骨膜层；4.颈内动脉；5.动眼神经；6.滑车神经；7.视柱；8.上颌神经；9.外展神经；10.额神经；11.泪腺神经；12.眼动脉；13.鼻睫神经。

图3-3　用脑压板抬起颞叶，暴露至海绵窦外侧缘处，然后锐性切开骨膜层。硬膜外分离海绵窦层次的技巧：用脑压板抬起颞叶，暴露至海绵窦外侧缘处，然后锐性切开骨膜层和内层固有硬膜

1.颞叶；2.硬脑膜脑膜层；3.硬脑膜骨膜层；4.颈内动脉；5.动眼神经；6.滑车神经；7.视柱；8.上颌神经；9.外展神经；10.额神经；11.泪腺神经；12.眼动脉；13.鼻睫神经；14.脑压板。

图3-4　切开骨膜层和内层固有硬膜后， 使用钝性联合锐性分离技巧，去除内外固有层之间的疏松结缔组织，将其彻底分开。此时，可自硬膜外彻底暴露出海绵窦，并完整保留海绵窦表面的固有层

1.内层固有硬膜；2.外层固有硬膜；3.硬脑膜骨膜层；4.颈内动脉；5.动眼神经；6.滑车神经；7.视柱；8.上颌神经；9.外展神经；10.额神经；11.泪腺神经；12.眼动脉；13.鼻睫神经；14.脑压板；15.内、外层固有硬膜间疏松结缔组织；16.颞叶。

图3-5　海绵窦区的膜性结构，可见硬脑膜骨膜层在遇到骨缝或骨性孔道时，均会进入骨缝或骨孔与外层骨膜相延续，而在经过海绵窦下方没有骨孔或骨缝的颅中窝底的区域时，则形成了海绵窦下壁

1.动眼神经；2.滑车神经；3.三叉神经眼支；4.三叉神经上颌支；5.海绵窦；6.外展神经；7.硬脑膜骨膜层；8.颈内动脉；9.硬脑膜脑膜层；10.垂体；11.三叉神经下颌支；12.鳞状缝；13.颞叶；14.卵圆孔。

图3-6　眶上裂处局部的膜性解剖结构（省略蛛网膜结构）。可见骨膜层（红色）贴附于颅骨内侧面；外层固有硬膜（绿色）覆盖脑组织表面；内层固有硬膜（蓝色）覆盖神经表面，形成神经外膜，随神经出颅；内外层固有硬膜之间借疏松结缔组织相连，存在潜在间隙，为手术需要进行分离的界面

1.颞叶；2.硬脑膜骨膜层；3.外层固有硬膜层；4.眶内骨膜；5.蝶窦；6.蝶骨大翼；7.内层固有硬膜；8.总腱环。

图3-7　将骨膜层与颅骨内侧面进行分离，并保持一定张力，为进行骨膜切开的操作做准备

1.颞叶；2.硬脑膜骨膜层；3.外层固有硬膜层；4.眶内骨膜；5.蝶窦；6.蝶骨大翼；7.内层固有硬膜；8.总腱环；9.脑压板。

图3-8　切开骨膜后，使用剥离子将内外层固有硬膜之间的疏松结缔组织分离，打开这两层膜之间的自然间隙，从而自硬膜外分离海绵窦

1.颞叶；2.硬脑膜骨膜层；3.外层固有硬膜层；4.眶内骨膜；5.蝶窦；6.蝶骨大翼；7.内层固有硬膜；8.总腱环；9.脑压板。

图3-9　首先使用缝线牵拉眶脑膜韧带，使其保持一定的张力

1.眶骨膜；2.眶上壁；3.上颌神经；4.眶外侧壁；5.翼外肌；6.眶脑膜韧带；7.额部硬膜；8.颞部硬膜；9.中颅窝底。

图3-10　然后使用弯头显微剪，尖端朝后，剪开眶脑膜韧带，注意操作时应该紧贴着前床突，逐渐剪开眶脑膜韧带，以避免损伤眶上裂内的脑神经，并同时向后分离海绵窦外侧壁的两层膜性结构

1.眶骨膜；2.眶上壁；3.上颌神经；4.眶外侧壁；5.颞部硬膜；6.眶脑膜韧带；7.额部硬膜。

图3-11　经翼点入路开颅，分离海绵窦外侧壁的内外层。充分磨平蝶骨嵴，暴露至硬膜反折或眶脑膜动脉，硬膜反折处即为眶上裂的外侧，在硬膜反折下方为蝶骨大翼，硬膜反折上方为蝶骨小翼及其延伸的前床突，眶上裂即位于蝶骨大翼和蝶骨小翼之间

1.眶壁；2.额部硬膜；3.眶脑膜带；4.颞部硬膜。

图3-12　使用缝线牵拉眶脑膜带，并用弯剪刀将其剪开。用缝线和橡皮筋牵拉眶脑膜带，使其始终保持一定张力，从而便于层次之间的分离

1.眶壁；2.额部硬膜；3.眶脑膜带；4.颞部硬膜。

图3-13　紧贴前床突剪开眶脑膜带，并同时钝性分离海绵窦外侧壁的硬膜层和骨膜层

1.眶壁；2.额部硬膜；3.眶脑膜带；4.颞部硬膜；5.眶脑膜动脉。

图3-14　分离海绵窦外侧壁的硬膜层和骨膜层，并暴露出床突尖。前床突比较小时，只需将海绵窦外侧壁分开一小部分。前床突比较大甚至与后床突相连时，则需要较大程度的分离前床突，甚至需要采取硬膜下暴露前床突的办法，故术前需认真阅片

1.前床突；2.前床突尖；3.海绵窦外侧壁骨膜层；4.海绵窦外侧壁脑膜层。

图3-15　暴露眶上裂。在充分磨除蝶骨嵴后，抬起颞部硬膜，暴露眶上裂。眶上裂是蝶骨大翼和蝶骨小翼之间的裂隙，海绵窦的脑神经（动眼神经、滑车神经、外展神经、眼神经）经此穿入眶内

1.眶壁；2.额部硬膜；3.硬膜反折；4.颞部硬膜；5.眶上裂外侧蝶骨大翼。

图3-16　磨除或者咬除眶上裂、圆孔外侧的部分蝶骨大翼，暴露骨膜层的反折，然后撕开骨膜层。注意，此处的蝶骨大翼较薄，操作时尽量轻柔。一般只需使用金刚砂磨钻将其蛋壳化后，再使用剥离子取出即可

1.眶壁；2.额部硬膜；3.硬膜反折；4.颞部硬膜。

图3-17　顺着蝶骨大翼在硬膜外抬起颞叶，至骨膜层（红色）经眶上裂出颅处。此时适当抬起颞叶，骨膜反折出颅部位的张力即明显增加，有利于切开骨膜，找到骨膜层和脑膜层（固有硬膜层）之间的自然间隙

1.蝶骨大翼；2.眶内；3.颞叶；红线为骨膜层；绿线为脑膜层。

图3-18　在磨除或咬除蝶骨大翼内侧后，骨膜层反折出颅处失去张力，使得骨膜层难以顺利切开，也容易连同脑膜层一同被切开，从而找不到正确的分离界面

1.蝶骨大翼；2.眶内；3.颞叶；红线为骨膜层； 绿线为脑膜层。

图3-19　保留蝶骨大翼，适当抬起颞叶，使眶上裂反折出颅处的骨膜层保持适当的张力，再使用剥离子或蛛网膜刀可以轻松地分离出骨膜层和脑膜层（固有硬膜层）之间的自然间隙

1.眶壁；2.额部硬膜；3.硬膜反折；4.颞部硬膜。

图3-20　经眶上裂分离出海绵窦外侧壁内外层的间隙后，调整显微镜的角度，便可在直视下剪开眶脑膜带，从而避免直接剪开眶脑膜带时损伤到眶上裂内容物

1.眶脑膜带；2.前床突；3.海绵窦外侧壁骨膜层；4.海绵窦外侧壁脑膜层。

图3-21　直视下剪开眶脑膜带。可以完全避免损伤到眶上裂内容物。同时可以更加深刻地理解眶上裂的解剖位置关系，眶上裂位于蝶骨大翼和蝶骨小翼之间

1.眶脑膜带；2.前床突；3.海绵窦外侧壁骨膜层；4.海绵窦外侧壁脑膜层。

图3-22　暴露床突尖和海绵窦

1.前床突；2.海绵窦外侧壁骨膜层；3.海绵窦外侧壁脑膜层。

图3-23　海绵窦占位与前床突之间的关系。对位于海绵窦前方、与床突三角关系密切的占位性病变，手术时需磨除前床突

1.前床突；2.眶脑膜带；3.海绵窦占位。

图3-24　眶颧开颅。眶颧入路，经眶上裂通道暴露海绵窦，可以进一步扩大操作空间，提供更多的操作视角和手术通道，使操作平面变得“更浅”，使复杂而深在的颅底变得更加“凸面”而表浅

1.眶骨膜；2.眶外侧壁；3.眶上壁；4.颞部硬膜；5.额颞硬膜反折；6.额部硬膜；7.额骨；8.颞骨；9.顶骨。

图3-25　去除眶尖处余下骨质。采取三瓣眶颧的技术，可以更好地保护咬肌功能，更多地保证眶壁的完整，以及提供充分暴露。去除眶壁时，预留眶尖处少量骨质于去眶后再将其取出，以免去眶过程中损伤眶脑膜带或眶上裂

1.眶骨膜；2.眶外侧壁；3.眶上壁；4.颞部硬膜；5.眶脑膜带；6.额部硬膜；7.额骨；8.颞骨；9.顶骨。

图3-26　向下抬起颞部硬膜，暴露蝶骨大翼及眶上裂。蝶骨大翼位于眶脑膜带颞侧，蝶骨小翼及其延伸形成的前床突位于额侧，眶上裂位于蝶骨大翼和蝶骨小翼之间，眶脑膜带即为眶上裂的外侧缘

1.眶骨膜；2.眶外侧壁；3.眶上壁；4.颞部硬膜；5.眶脑膜带；6.额部硬膜；7.额骨；8.颞骨；9.顶骨。

图3-27　磨除蝶骨大翼，暴露眶上裂。用咬骨钳、磨钻等将眶上裂骨质去除，暴露出眶上裂操作的手术通道。可见眶上裂处骨膜层与眶骨膜相互延续

1.眶骨膜；2.眶脑膜带；3.眶上壁；4.颞部硬膜；5.额部硬膜。

图3-28　钝性联合锐性分离技术，向后分离海绵窦外侧壁的内外层。此步操作时，需选用锐利、质地坚硬、不易变形的剥离子，否则层次在分离过程中容易出现混乱

1.眶骨膜；2.眶脑膜带；3.眶上壁；4.颞部硬膜；5.额部硬膜。

图3-29　分离海绵窦外侧壁，暴露眶脑膜带，剪开眶脑膜带，进一步暴露前床突。前床突为蝶骨小翼向后的进一步延伸

1.眶骨膜；2.眶脑膜带；3.眶上壁；4.颞部硬膜；5.额部硬膜；6.海绵窦外侧壁骨膜层；7.前床突。

图3-30　硬膜外经眶上裂通道分离海绵窦外侧壁内外层后，暴露前床突

1.眶骨膜；2.眶脑膜带；3.眶上壁；4.颞部硬膜；5.额部硬膜；6.海绵窦外侧壁骨膜层；7.前床突。