三、金元时期：刘完素有关“郁结”的论述

刘完素在《黄帝内经》理论的指导下，深刻地研究了火热病，提出了著名的“六气皆从火化”说。他以六气为纲领论述疾病的发生，强调火热是六气中最主要的致病因素，提出“阳气怫郁”是“六气化火”的一个重要环节。善用寒凉的方药有效宣通气血，解除壅滞，延缓其迅速发展为火热病。在治疗上，根据郁结所在表里病位，分别采用辛凉解表、清泄郁热及表里双解法开通郁结。对于湿热互结者，以辛苦寒药宣通气液，使湿去、结散、热退。治疗阳气怫郁时，还根据症情轻重，寒温并用，宣通郁结的阳气。

（一）“结”的病因病机

刘完素的郁结学说多从“阳气怫郁”“热气怫郁”“怫热郁结”等立论，他认为：“风本生于热，以热为本，以风为标，凡言风者，热也，热则风动。”又曰：“而气机不畅，所谓热甚则腠理闭密而郁结也。”刘完素认为六气化生火热的病机关键在于气机怫郁，郁是化生火热的发病机理，指出“由寒主闭藏，而阳气不能散越，则怫郁内作故也。”可见六气（风、寒、暑、湿、燥、火）引起玄府郁闭，郁而生热是化生火热的重要原因；而火热怫郁又可导致玄府郁闭，进而引起各种临床病证。

刘完素认为：“若五志过度则劳，劳则伤五脏，凡五志所伤，皆热也。”过度的情志活动可损伤脏腑，致使机体气血、阴阳失调，造成气机郁结，日久则导致五志过极化火而表现为发热、头痛、胁胀、卒中不语等躯体疾病，或烦躁、谵妄、惊悸、健忘等神志疾病。刘完素曰：“惊，心卒动而不宁也。火主于动，故心火热甚也。虽尔止为热极于里，乃火极似水，则喜惊也。”认为火热也可导致情志异常，此即惊能致心火热甚，而心火热甚又喜惊。刘完素还说：“由于将息失宜而心火暴甚……由五志过极，皆为热甚故也。”可见七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）失调导致五志过极，是火热化生的内在因素。

（二）“郁结病”治则

刘完素认为疾病多因火热而起，“以其本热，故得寒则散”，反对过用辛温，而应根据“气机怫郁”之病机，开通郁结，重视寒凉药物的使用，并应“各随其郁结甚微，而查病之轻重”处方用药以治之。临床上主要根据病邪表里之不同，采取宣、清、通法治疗。表证主要用宣法，刘完素曰：“夫辛甘热药……是故善用之者，须加寒药。”认为表证应汗解，不仅辛温药可发散解表，辛凉、辛寒之品亦可通过开发郁结使表邪得散，且仅用辛甘热药易化热入里，故应在发散药中加入甘寒辛凉之品佐之，或直接以辛凉药物。此即“如世以甘草、滑石、葱、豉寒药发散甚妙”。里证主要用清、下法，刘完素曰：“小热之气，凉以和之；大热之气，寒以取之。”清法为阳热怫郁的根本治法，可清热解毒，宜用黄连解毒汤，并指出“一切大热狂躁喘满及阳厥极甚，蓄热内深……或已利，热势甚者，并服本方”。同时，其还根据热病日久伤阴之病机，提出清热养阴退阳之创见，予白虎汤、凉膈散等养阴退阳。下法通里泄热，主攻里实热盛之证，可用诸承气汤，并自创三一承气汤，强调“三一承气汤通治大、小、调胃三承气汤证”，可用治多种里热证。表里俱病宜用表里双解法，刘完素认为：“伤寒日深，表热入里，而误以辛甘热药汗之者……古人以为当死者也。”表里同病时切不可再以辛甘热药复发其表，而应宣通表里郁热。故又曰：“热病半在表，半在里……此皆大寒之利药也，反能中病，以令汗出而愈。”并指出“凡治上下中外一切怫热郁结者，法当仿此”。著名的防风通圣散为刘完素创制之表里双解剂，亦为宣、清、通三法同用之代表方，可治气血、表里、三焦实热证而不犯三阳禁忌。

（三）“郁结病”治法

1.辛凉解表

对于怫热郁结在表、燥而无汗者，刘完素摒弃了前人倡导的辛温发散法，认为服用麻桂一类辛甘热药非但不能汗出，反会加重热势，发生发黄、惊狂等变证。率先提出辛凉解表法，以辛味药能行能散，发散表郁；寒凉药能凉能泻，清热泻火。因病的本质在热，热得寒（凉）则清，故辛凉甘寒的药物合用开通郁结，排出汗液，最终解除表热。“如世以甘草、滑石、葱、豉寒药发散甚妙，是以甘草甘能缓急，湿能润燥；滑石淡能利窍，滑能通利；葱辛甘微寒；豉咸寒润燥，皆散结、缓急、润燥、除热之物。因热服之，因热而玄府郁结得通，而怫热无由再作。”该法的创立，在纠正时弊方面发挥了重要作用，还对后世温病的研究有很大启发。

2.清泄郁热

刘完素善用清泄郁热，急下存阴法治疗怫热郁结于内之证，如胃肠气滞，腑气不通，出现腹满时痛，或烦渴，或谵妄，大便结滞等症状。刘完素沿袭了张仲景的辨证思路，常用承气汤类方清泄郁热，急下存阴。“伤寒里热太甚，而胃中干涸烦渴者，急下之，救其胃气”，并在此基础上扩大了大、小承气汤的应用范围，刘完素认为大承气汤可治“表里俱热”，小承气汤可治“里热多，表热少……势更甚者”，兼清表里郁热。刘完素还提出用大承气汤治疗因怫热郁结，影响津液输布而致的“里热燥甚，肠胃怫郁，留饮不散，胸腹高起，痛不可忍，但呕冷液，大渴反不能饮，强饮不能止，喘急闷者”的饮证疗效好。此外，还创制了三一承气汤，大黄、芒硝、厚朴、枳实、甘草合用通里泻下，通治三承气汤证，佐证了其“留而不行为滞，必通剂以行之”“有余为闭，必泻剂以逐之”的理论。

3.表里双解

刘完素常用和解郁热之法治疗表里兼有郁热的病证，他在《宣明论方·伤寒门》中提出“当和解，不可发汗吐下”，采用表里双解的治法向外宣透，向内疏通。同时根据表里热势深浅情况，归纳了相应的方药。对于表里热不甚者，或宗仲景之法以小柴胡汤和解，或以自创凉膈散清解；表里热势俱甚者，以大柴胡汤微下之，或以大承气汤下之；表热多于里热者，天水一凉膈半散风壅，开结滞；里热多于表热者，凉膈天水一半调之，势更甚者，小承气汤下之。此外，他还创制了防风通圣散，既能散在表的风寒怫郁，又能通在里的胃肠郁结，其辛开苦泄，解除郁热，两擅其长，开通内外。后世医家评价其药味虽多，但配伍严谨，有指征可寻，有经方的骨架和精神。

4.苦寒燥湿

在以辛药散郁治疗湿热郁结诸证时，刘完素多采用辛苦寒药，其曰：“盖以辛散结，而苦燥湿，以寒除热而随其利，湿去结散，热退气和而已。”使气液宣通，湿流燥润。他将这一治法充分运用在妇人带下病的治疗上，极力反对俗医滥用辛热药物，“虽有误中，致令郁结热聚，不能宣通”。刘完素提出以辛苦寒药治疗妇人赤白带下，方用十枣汤先下之，次用苦楝丸，以大玄胡汤调下，达到热去湿除，病即自愈。治疗泄泻、痢疾也是如此，刘完素曰：“若下利热极，频并窘痛，或久不愈，诸药不能止者，须下之，以开除湿热痞闭积滞，而使气液宣行者，宜以逐之，兼宣利积热也。”

5.寒温并用，谨守病机

刘完素在治疗怫热郁结的多种病证时，为避免寒药郁闭腠理而影响郁积的发泄，往往先以辛甘热药发散，取其强力开冲郁结之力，使郁热稍退，此时尽快改用寒药治其根本。治疗郁热在胃的泛酸轻症者，即提出以温药发散，宣通胃中郁热。而当胃酸日久不愈时，又恐温热药久用加重热势，损耗阴液，主张“不宜温之，宜以寒药下之，后以凉药调之，结散热去而气和也”。并提出瘥后调摄方法，宜多食蔬菜粗粮，使胃气通降，避免肥甘厚味壅塞阳气，郁结反复。

总之，对于湿热互结者，以辛苦寒药宣通气液，使得湿去、结散、热退；治疗阳气怫郁时，根据症情轻重，寒温并用，宣通郁结的阳气。他将寒凉药物始终贯穿火热病的治疗中，被后世称作“寒凉派”，所谓“热病宗河间”。此法的建立，为温病学派的形成和发展奠定了理论基础。总之，刘完素对火热病的认识及治“郁结”的思路为后世开了先河，在今天的临床上仍有指导意义。