四、明清时期：吴有性、叶桂、吴瑭、杨璿有关“结”的论述

1.明末医家吴有性提出戾气说，认为“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，并提出疫病病因是经口鼻而入的具有物质性、传染性、致病差异性、定位特异性等性质的戾气。认为疫邪从口鼻侵入人体，伏于“募原”，然后以九种不同方式向“表”或“里”传变，反映了他独到的见解与创新精神，在疫病病因、感邪途径与传变三个方面有创新性的发展。戾气说把瘟疫、温病和伤寒明确加以区分，对疾病的传变完全摆脱了六经传变的传统说法，揭开了中医传染病学史上的新篇章；为后世“疫结”与温病学的发展以及中医防治传染病奠定了基础。

2.清代医家杨璿，拥护吴有性的戾气学说，极力反对伏气，并把戾气病因扩大到温病范畴。他认为决气即杂气，杂气秽浊，因而悟出治疗方法除了用辛凉苦寒外，尚宜辟秽解毒，应以蝉衣、僵蚕为主。自制升降、解毒等十余方，皆以蝉衣、僵蚕为主药治疗疫戾，功效卓著。戾气学说的创立，对温病病因是破旧立新的一大发明，推翻了迷离惝恍的伏气病因学说，对温病病因学的发展做出了巨大的贡献。

3.叶桂接受了吴有性邪从口鼻而入的观点，并在《温热论》中首次提出“温邪上受，首先犯肺”，出现肺经的症状，如不及时外解，可顺传阳明或逆传心包。其“逆传心包”之说，是对温病传变的一大创见，也是对《伤寒论》六经传变理论的一大突破。叶桂还指出“邪入心包”是热病中神昏谵语更重要的原因，并创立了卫气营血辨证纲领，提出“卫之后方言气，营之后方言血”的从浅至深的认识原则，拟定了“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗大法。同时他还在《温热论》邪留三焦篇中指出了“三焦不从外解，必致里结”，又在论妇人温病篇中指出“若热邪陷入，与血相结者……即陶氏所谓血结胸也”，这是叶桂对结的论述。

4.吴瑭继承和发扬了叶氏理论并编撰了《温病条辨》，创立了三焦辨证纲领，以三焦为纲，以病名为目，把脏腑经络辨证和卫气营血辨证都穿插在三焦病之中，如书中归纳温病清络、清营、育阴等治法，实是叶桂散存于医案中之清热养阴诸法的总结提高；而分桑菊饮为辛凉轻剂、银翘散为辛凉平剂、白虎汤为辛凉重剂，使气分病变遣方用药层次清晰，条理井然。叶桂之验方，在吴瑭手中一经化裁，便成桑菊饮、清宫汤、连梅汤等诸名方。《温病条辨》建立了完全独立于伤寒的温病学说体系，为清代温病学说标志性专著。其中一些学术见解直到现在仍为临床医家所重视。“邪在中焦，肠道热结，腑气不通”中的“肠道热结”则是《温病条辨》有关结的论述之一。

综上所述，“结”的概念由《黄帝内经》首先提出，并指出结是由于虚邪贼风入侵，七情失调，饮食不节，或跌仆堕坠等，导致脏腑损伤，经络阻滞，气血凝结，津液留著，痰湿阻滞，纠结不散而形成的。其临床表现与病因、病位、病程等因素有关。不同的结，其临床表现也有所不同。主要表现为局部的麻木、闷胀、疼痛、痿废。可看到或触到有形之结状物，质地可柔可坚。结起病缓慢，病程较长，逐渐加重。治疗采用解结与散结相结合，以及“坚者削之”“留者攻之”等多方法多途径多靶点的长期综合治疗。